肺炎

　　概述

　　概念：肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥。

　　分類(lèi)

　　按解剖分類(lèi)：

　　大葉性肺炎;小葉性肺炎;間質(zhì)性肺炎。

　　按病因分類(lèi)：

　　細(xì)菌性肺炎;非典型病原體所致的肺炎;病毒性肺炎;肺真菌病;其他病原體所致的肺炎;理化因素所致的肺炎。

　　按患病環(huán)境分類(lèi)：

　　社區(qū)獲得性肺炎;醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

　　肺炎鏈球菌肺炎

　　病因與發(fā)病機(jī)制

　　病因：

　　致病菌---肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌

　　菌體外有莢膜，不產(chǎn)生毒素，莢膜多糖具有特異抗原性和致病力。

　　86個(gè)血清型，其中以第3型毒力最強(qiáng)。

　　發(fā)病機(jī)制

　　全身抵抗力下降

　　呼吸道防御功能低下

　　↓

　　肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖) →肺泡間小孔→肺段肺葉實(shí)變

　　發(fā)病機(jī)制

　　上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲勞、醉酒等，使呼吸道防御機(jī)制及黏膜受損。

　　年老、體弱、慢性心肺疾病、長(zhǎng)期臥床者以及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等，導(dǎo)致肺炎鏈球菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖而發(fā)病。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。

　　癥狀：

　　寒戰(zhàn)、高熱：呈稽留熱。

　　咳嗽、咳痰：

　　胸痛：常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。

　　呼吸困難。

　　體征：

　　全身表現(xiàn)：急性熱病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，有鼻翼扇動(dòng)、口唇單純皰疹等。

　　肺實(shí)變體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診呈濁音或?qū)嵰�、�?tīng)診呼吸音減低或消失，并可出現(xiàn)支氣管呼吸音。消散期可聞及濕性音。

　　并發(fā)癥

　　感染性休克

　　胸膜炎

　　膿胸

　　心肌炎

　　腦膜炎

　　關(guān)節(jié)炎

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10～20)×109 /L，中性粒細(xì)胞百分比多在80%以上，并可有核左移或細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。

　　病原學(xué)檢查：痰涂片發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的球菌，可初步作出病原學(xué)診斷。

　　胸部X線：

　　早期--僅見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂。

　　肺實(shí)變期--呈肺葉、肺段分布的密度均勻陰影，并在實(shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。

　　消散期--顯示呈散在的、大小不等的片狀陰影，多數(shù)病例起病3～4周后才能完全消散。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷：

　　根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳黏液血性或鐵銹色痰伴病側(cè)胸痛等典型癥狀，出現(xiàn)急性病容、肺實(shí)變體征等典型體征，結(jié)合胸部X線檢查，可作出初步診斷。

　　確診有賴于病原菌檢查。

　　鑒別診斷

　　肺結(jié)核：肺結(jié)核常有低熱、乏力、消瘦，痰中可找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，歷久不消散，且可形成空洞和肺內(nèi)播散，一般抗生素治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。

　　支氣管肺癌：常有刺激性咳嗽和少量咯血，無(wú)明顯全身中毒癥狀，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診，肺部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

　　急性肺膿腫：咳出大量膿臭痰為特征性表現(xiàn)。X線檢查可見(jiàn)膿腔及液平面。

　　治療

　　一般治療

　　對(duì)癥治療：

　　高熱者采用物理降溫，如有氣急發(fā)紺者應(yīng)吸氧。

　　咳痰困難者可給予溴己新口服。

　　劇烈胸痛者，可局部熱敷或酌用少量鎮(zhèn)痛藥如可待因等。

　　如有麻痹性腸梗阻，應(yīng)暫禁食、禁飲，腸胃減壓。

　　煩躁不安、譫妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥。

　　抗菌藥物治療：

　　首選青霉素G，對(duì)青霉素過(guò)敏者，可用紅霉素或阿奇霉素、林可霉素等。

　　重癥患者可用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。

　　多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧。

　　感染性休克的處理：

　　一般處理(生命體征檢測(cè))

　　補(bǔ)充血容量

　　糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

　　應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　血管活性藥物

　　控制感染

　　防治心腎功能不全及其他并發(fā)癥

　　肺炎支原體肺炎

　　病因與發(fā)病機(jī)制：

　　由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性疾病。

　　兒童及青年人居多

　　臨床表現(xiàn)

　　干咳為此病最突出的癥狀，咳嗽多為陣發(fā)性劇咳，咳少量黏液痰。

　　發(fā)熱可持續(xù)1～3周，咳嗽一般持續(xù)6周左右。

　　肺外表現(xiàn)如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)等。

　　體檢可見(jiàn)咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，伴頸部淋巴結(jié)腫大

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　胸部X線：浸潤(rùn)影以肺下野為多見(jiàn)，可從肺門(mén)附近向外伸展。部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液。

　　血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正�；蚵栽龈�，以中性粒細(xì)胞為主。

　　血清學(xué)檢查：

　　起病2周后，冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴度大于1:32

　　鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性

　　血清支原體IgM抗體的測(cè)定可確診。

　　病原體檢查：用于早期快速診斷。

　　男性，70歲。吸煙史40年，3月來(lái)出現(xiàn)咳嗽，以高亢的干咳為特點(diǎn)，伴有呼吸困難，最可能的診斷

　　A.慢性支氣管炎

　　B.肺炎

　　C.肺膿腫

　　D.支氣管哮喘

　　E.肺癌

　　2.患者，男，50歲�？人�2個(gè)月，痰中帶血，不發(fā)熱，抗感染治療效果不明顯。3次X線檢查均顯示右肺中葉炎癥。為確診下列哪項(xiàng)檢查最重要

　　A.血常規(guī)

　　B.血培養(yǎng)

　　C.結(jié)核菌素試驗(yàn)

　　D.痰結(jié)核菌檢查

　　E.纖維支氣管鏡檢查

　　男性，65歲。咳嗽、咳痰、痰中帶血絲4月，吸煙50年。體檢：左上肺呼吸音低，胸部CT示左肺上葉阻塞并阻塞性肺炎，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。纖維支氣管鏡檢查示高分化鱗狀細(xì)胞癌，主要治療措施是

　　A.鎮(zhèn)咳、止血治療

　　B.靶向治療

　　C.手術(shù)治療

　　D.化療

　　E.放療