第三單元　流行性出血熱

　　●最重點(diǎn)是什么?

　　1.病原

　　2.休克、出血、腎損害發(fā)病機(jī)制

　　3.臨床表現(xiàn)：五期經(jīng)過及三種主要表現(xiàn)

　　4.血、尿常規(guī)及特異性檢查在診斷中的意義。

　　一、病原學(xué)

　　流行性出血熱病毒(EHFV)又稱漢坦病毒，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)宿主動物與傳染源

　　宿主動物：我國發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。

　　傳染源：鼠類

　　(二) 傳播途徑

　　1.呼吸道傳播

　　2.消化道傳播

　　3.接觸傳播

　　4.母嬰傳播

　　5.蟲媒傳播：寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有傳播作用

　　(三)人群易感性 普遍易感

　　(四)流行特征： 地區(qū)性、季節(jié)性、人群分布

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見。典型病人病程中有 發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。

　　(一)發(fā)熱期

　　(二)低血壓休克期

　　多數(shù)發(fā)熱末或熱退時出現(xiàn)，少數(shù)熱退后發(fā)生。表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱或觸不到，尿量減少，嚴(yán)重者神志恍惚、紫紺、DIC、腦水腫、呼吸窘迫綜合癥和急性腎衰。

　　(三)少尿期

　　多繼低血壓休克期，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。與休克期重疊的少尿，應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。一般以 24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。

　　尿毒癥、酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。

　　重者腹水、高血容量綜合征、腦水腫。

　　此期由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重。

　　(四)多尿期

　　每日尿量增至2000ml即進(jìn)入多尿期，多者可達(dá)4000～10000ml以上。多尿初期，氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在，甚至加重。至尿量大量增加后，癥狀逐漸消失，血壓逐漸回降。此期可發(fā)生電解紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。

　　(五)恢復(fù)期

　　一般需1～3個月，體力完全恢復(fù)，但有的病人腎功能恢復(fù)須更長時間。

　　四、診斷

　　(一)主要依靠臨床特征性癥狀，早期“三痛” “三紅” ，臨床五期經(jīng)過。

　　(二)流行病學(xué)史;居住或近期到過本病疫區(qū)，居住地有鼠。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

　　習(xí)題

　　腎綜合征出血熱的“三大”主征 C

　　A.發(fā)燒，休克，少尿

　　B.出血，休克，腎損害

　　C.發(fā)燒，出血，腎損害

　　D.發(fā)燒，出血，“三痛”

　　E.休克，少尿，“三痛”

　　腦水腫多產(chǎn)生在腎綜合征出血熱哪一病期 C

　　A.發(fā)熱期

　　B.低血壓休克期

　　C.少尿期

　　D.多尿期

　　E.恢復(fù)期

　　男，29歲，農(nóng)民，突起發(fā)熱，伴頭痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就診時熱已退，血壓偏低，球結(jié)膜水腫，出血，胸背部見條索點(diǎn)狀瘀點(diǎn)。前l(fā)日24小時尿量300ml，該病例最可能的診斷是

　　A.敗血癥

　　B.血小板減少性紫癜

　　C.腎綜合征出血熱

　　D.鉤體病

　　E.急性腎小球腎炎

　　下列哪項(xiàng)不是腎綜合征出血熱早期外周血象改變 C

　　A.白細(xì)胞計數(shù)增高

　　B.類白血病樣反應(yīng)

　　C.嗜酸性粒細(xì)胞減少以至消失

　　D.異常淋巴細(xì)胞增多

　　E.血小板減少

　　五、治療

　　早期抗病毒及液體療法，中晚期對癥治療�！叭�早一就”為本病治療原則，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。

　　(一)發(fā)熱期

　　1.控制感染：利巴韋林，每日1g，加入10%葡萄糖液靜滴，持續(xù)3～5日。

　　2.減輕外滲：早期臥床休息，為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125～250ml靜滴，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

　　3.改善中毒癥狀: 物理降溫為主，重者可給予地塞米松5～l0mg靜滴。

　　4.預(yù)防DIC: 給予低分子右旋糖酐或丹參注射液，以降低血液黏滯性。

　　(二)低血壓休克期

　　1.補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。膠體溶液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。

　　2.糾正酸中毒：主要用5%碳酸氫鈉，每次5ml/kg;根據(jù)病情每日1～4次。

　　3.血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒，血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺l0～20mg/100ml液體靜滴，或山莨菪堿(654-2)0.3～0.5mg/kg靜脈注射。同時亦可用地塞米松l0～20mg靜滴。

　　(三)少尿期

　　1.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

　　2.促進(jìn)利尿：可應(yīng)用20%甘露醇l25ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。不宜長期大量應(yīng)用。常用利尿藥物速尿，可從小量開始，逐步加大劑量。

　　3.導(dǎo)瀉和放血療法：防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進(jìn)行導(dǎo)瀉，常用甘露醇25g，每日2～3次口服。亦可應(yīng)用硫酸鎂或中藥大黃煎水口服。

　　4.透析療法：明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征病人，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析。

　　(四)多尿期

　　1.維持水與電解質(zhì)平衡。

　　2.防止繼發(fā)感染

　　本期易發(fā)生呼吸道和泌尿感染，發(fā)生感染后應(yīng)及時診斷和治療。

　　(五)恢復(fù)期

　　治療原則為補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后應(yīng)休息1～2個月。定期復(fù)查腎功能。

　　習(xí)題

　　1.女，31歲，三天來發(fā)熱，惡心、嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。體檢：危重病容，球結(jié)膜充血，無水腫，咽充血，腋下可見點(diǎn)狀抓痕樣出血點(diǎn)，肝脾未及。血常規(guī)檢查：WBC l4×109/L，N 72%，L 28%，可見異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，RBC4—5個/HP，該患者首先考慮的診斷為 C

　　A.鉤端螺旋體病

　　B.敗血癥

　　C.腎綜合征出血熱

　　D.流行性腦脊髓膜炎

　　E.結(jié)核性腦膜炎

　　2.女，27歲，突起寒顫，高熱，惡心，嘔吐、腰痛已6天。體檢：重病容，眼瞼浮腫，球結(jié)膜及胸部皮膚充血，腋下見少許點(diǎn)狀出血點(diǎn)，血壓75/55mmHg，懷疑腎綜合征出血熱。本例必須首先考慮的治療措施是 B

　　A.慎用升壓藥

　　B.補(bǔ)充血容量

　　C.糾正酸中毒

　　D.小劑量肝素抗DIC

　　E.選用抗病毒治療

　　3.腎綜合征出血熱治療原則“三早一就”是 D

　　A.早診斷，早休息，早期就近治療

　　B.早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早休息就近治療

　　C.早休息，早治療，就近治療

　　D.早發(fā)現(xiàn)，早休息，早期就近治療

　　E.早治療，早控制，早期就近治療

　　4.腎綜合征出血熱休克期，下列哪種藥物不宜首先使用 D

　　A.平衡鹽

　　B.碳酸氫鈉

　　C.低分子右旋糖酐

　　D.血管活性藥物

　　E.高滲葡萄糖

　　5.腎綜合征出血熱少尿期治療原則哪一項(xiàng)是錯的 B

　　A.穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境

　　B.高蛋白飲食

　　C.促進(jìn)利尿

　　D.導(dǎo)瀉和放血

　　E.透析

　　六、主要預(yù)防措施

　　1.管理傳染源：做好疫情監(jiān)測及防鼠滅鼠工作。

　　2.切斷傳播途徑：傷口及時包扎，避免被鼠排泄物污染;

　　3.保護(hù)易感人群：疫區(qū)作業(yè)穿五緊服，裸露部位涂防蟲劑鄰苯二甲酸二丁酯，防螨類叮咬。接種滅活疫苗，抗體陽性率可達(dá)90%左右。