第三單元 檢體診斷

　　1捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽(tīng)及，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)所發(fā)出的聲音。此系由于細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開(kāi)重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)高頻率的細(xì)小爆裂音。

　　2消瘦：當(dāng)體重減輕低于正常(標(biāo)準(zhǔn)體重)的百分之十，稱為消瘦。

　　3反跳痛當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2到3個(gè)手指壓于原處稍停片刻，是壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)患者感覺(jué)腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，稱為反跳痛。

　　4Charcot三聯(lián)征：又稱夏柯氏三聯(lián)征，即腹痛(腹部絞痛)，寒戰(zhàn)高熱，黃疸

　　5發(fā)熱：正常成人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。是膽管結(jié)石合并膽管炎的典型表現(xiàn)。

　　6嘔血：是上消化道出血(指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管，胃，十二指腸，肝，膽，胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。

　　7胸骨角：又稱louis角，位于胸骨上切跡下約5cm,由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而形成。

　　8肺下界：左右兩側(cè)肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達(dá)第6肋間隙，至腋中線處達(dá)第8 肋間隙。后胸壁的肺下界幾乎呈一水平線,于肩胛線處位于第10肋骨水平。

　　1診斷學(xué)的內(nèi)容：(1)病史的采集(問(wèn)診)——癥狀 (2)體格檢查——體征(3)實(shí)驗(yàn)室檢查(4)輔助檢查

　　2 問(wèn)診的內(nèi)容：(1)一般項(xiàng)目 (2)主訴 (3)現(xiàn)病史(4)既往史(5)系統(tǒng)回顧(呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，造血系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝，神經(jīng)精神系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng))(6)個(gè)人史 (7)婚姻史 (8)月經(jīng)史與生育史 (9)家族史

　　現(xiàn)病史內(nèi)容：A起病情況與患病的時(shí)間 B主要癥狀的特點(diǎn)(部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加重的因素 C病因與誘因 D病情的發(fā)展與演變 E伴隨病狀 F診治經(jīng)過(guò) G病程中的一般情況

　　4 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制：(1)致熱源性發(fā)熱(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)

　　a外源性致熱源：微生物病原體，炎性滲出物，無(wú)菌性壞死組織，抗原抗體復(fù)合物，(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)b內(nèi)源性致熱源 (白細(xì)胞致熱源)，如白介素(IL-I)，腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(2)非致熱源性發(fā)熱:：a體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損 b引起產(chǎn)熱過(guò)多的疾病　c引起散熱減少的疾病

　　5各種疾病的痰液特征：鐵銹色痰—為典型肺炎球菌肺炎的特征(大葉性肺炎)

　　黃綠色或翠綠色痰―銅綠假單胞菌感染，化膿性感染

　　痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出—有真菌感染

　　粉紅色泡沫痰―左心衰所致肺水腫的特征

　　磚紅色膠凍樣痰―為肺炎桿菌肺炎(克雷伯桿菌肺炎)

　　6咳血量：每日咳血量在100ML以內(nèi)為小量;100-500為中等量;500ML以上或一次咳血100ML-500ML為大量。

　　7　胸痛的問(wèn)診要點(diǎn)(1)一般資料 包括發(fā)病年齡，發(fā)病急緩，誘因，加重與緩解

　　方式。(2)胸痛表現(xiàn) 包括胸痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間及其有無(wú)放射痛

　　(3)伴隨癥狀 包括呼吸，心血管，消化系統(tǒng)及其他各系統(tǒng)癥狀和程度。

　　8胸痛性質(zhì)　胸痛程度可呈劇烈，輕微和隱痛　(1)帶狀皰疹，呈刀割樣或燒灼樣劇痛　(2)食管炎，多呈燒灼痛　(3)肋間神經(jīng)痛，為陣發(fā)性灼痛或刺痛(4)心絞痛，呈絞榨樣痛并有重壓窒息感(5)心肌梗死，則疼痛更劇烈且有瀕死感　(6)氣胸，在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛　(7)腹膜炎，常呈隱痛，鈍痛和刺痛(8)夾層主動(dòng)脈瘤，常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛　(9)肺梗死，亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。

　　10正常成人24小時(shí)尿量為1000-2000ML少尿：24小時(shí)尿量少于400ML或每小時(shí)尿量少于17ML 無(wú)尿：24小時(shí)尿量小于100ML,12小時(shí)完全無(wú)尿多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ML

　　11意識(shí)障礙的臨床表現(xiàn) (1)嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能做出正確回答和各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。(2)是意識(shí)水平輕度下降：較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙，患者保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間，地點(diǎn)人物的定向能力發(fā)生障礙。

　　(3)昏睡：是接近人事不省的意識(shí)狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。(4)昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。

　　12 檢體診斷：醫(yī)師進(jìn)行全面體格檢查后對(duì)病人健康狀況和疾病狀態(tài)提出的臨床診斷。體格檢查的方法有5種：視診，觸診，叩診，聽(tīng)診和嗅診。

　　13 深部觸診法的內(nèi)容 (1)深部滑行觸診法 適應(yīng)征：常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查;(2)雙手觸診法 適應(yīng)征：用于肝，脾，腎和腹腔腫物的檢查。

　　(3)深壓觸診法 適應(yīng)征：用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，檢查反跳痛。(4)沖擊觸診法(浮沉觸診法) 適應(yīng)征：一般只用于大量腹水時(shí)肝，脾及腹腔包塊難以觸及者。

　　14 間接叩診法(判斷)：醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸;右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因?yàn)樵撎幰着c被檢查部位緊密接觸，而且對(duì)于被檢查部位的震動(dòng)較敏感，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。 叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)。

　　15 嗅診氣味：酸性汗液：見(jiàn)于風(fēng)濕熱和長(zhǎng)期服用水楊酸，阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物患者

　　惡性味痰：提示厭氧菌感染，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥或肺膿腫。惡臭的膿液：可見(jiàn)于氣性壞疽嘔吐物出現(xiàn)糞便味：可見(jiàn)于長(zhǎng)期劇烈嘔吐或腸梗阻患者

　　嘔吐物雜有膿液并有令人惡心的爛蘋(píng)果味：可見(jiàn)于胃壞疽

　　呼吸呈刺激性蒜味：見(jiàn)于有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒

　　呼吸呈爛蘋(píng)果味：見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒者呼吸呈氨味：見(jiàn)于尿毒癥

　　尿呈氨味：見(jiàn)于膀胱炎。

　　16 生命征包括：體溫，脈搏，呼吸，血壓。

　　18 淤點(diǎn)：皮下出血直徑小于2mm;瘀斑：皮下出血直徑大于5mm

　　紫癜：皮下出血直徑3—5mm

　　19 頸部淋巴節(jié)包括及檢查順序：(1)耳前淋巴節(jié)(2)耳后淋巴節(jié)(3)枕淋巴結(jié)

　　(4)頜下下淋巴節(jié)(5)頦下淋巴節(jié)(6)頸前淋巴節(jié)(7)頸后淋巴節(jié)(8)鎖骨上淋巴節(jié)

　　20 腋窩淋巴節(jié)(是上肢最大的淋巴節(jié)組群)：(1)外側(cè)淋巴結(jié)群(2)胸肌淋巴節(jié)群

　　(3)肩胛下淋巴節(jié)群(4)中央淋巴節(jié)群(5)腋尖淋巴節(jié)群