第六節(jié) 心肌梗死

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

　　絕大多數(shù)心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等為常見誘因。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛是最常見的起始癥狀。典型的疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。

　　(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發(fā)病24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。

　　(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭。

　　(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者。重癥者可發(fā)生呃逆。

　　(6)全身癥狀 有發(fā)熱和心動過速等。

　　3.體征 梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。

　　4.并發(fā)癥

　　(1)乳頭肌功能不全 總發(fā)生率可高達(dá)50%。

　　(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發(fā)生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后綜合征 發(fā)生率約10%。

　　(4)栓塞 發(fā)生率1%～6%，見于起病后1～2周。

　　(5)心臟破裂 少見。

　　三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

　　1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過程，并有定位意義，有助于估計(jì)病情演變和預(yù)后。

　　S-T段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

　�、賹挾�深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時(shí)間大于0.04秒，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);

　�、赟-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);

　　③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

　　2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。

　　3.超聲心動圖 有助于了解心室壁的運(yùn)動和左心室功能，協(xié)助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。

　　4.血清心肌壞死標(biāo)志物 常檢測的標(biāo)志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

　�、偃毖�性胸痛的臨床病史;

　�、谛碾妶D的動態(tài)演變;

　　③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。

　　(二)鑒別診斷

　　1.心絞痛 見心絞痛。

　　2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失，心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現(xiàn)。

　　3.急性肺動脈栓塞 可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。