第一節(jié)　表 里

　第二節(jié) 寒 熱

　　寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)

　　《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”

　　《素問• 陰陽應(yīng)象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒”

　　《素問• 調(diào)經(jīng)論》“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”

　　一、寒 證

　　是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候

　　外寒：寒邪入侵肌表所致--表寒

　　內(nèi)寒：寒邪直中臟腑--實(shí)寒

　　自身陽虛----虛寒

　　臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等

　　二、熱 證

　　是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。

　　表熱：熱邪外襲肌表所致

　　里熱：外邪入里化熱

　　氣郁化火，食積化火

　　陰虛生內(nèi)熱--虛熱

　　臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。

　　三、寒證與熱證的鑒別

　　《醫(yī)學(xué)心悟•寒熱虛實(shí)陰陽辨》

　　“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也;假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”

　　四、寒證與熱證的關(guān)系

　　(一)寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀

　　1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證

　　胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之

　　2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤

　　3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證

　　發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之

　　4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證

　　外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之

　　(二)寒熱轉(zhuǎn)化

　　1、寒證化熱，

　　2、熱證化寒

　　(三)寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”

　　1、真熱假寒：“熱極似寒”

　　2、真寒假熱：“寒極似熱”

　　證候真假

　　1、真熱假寒--內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒

　　產(chǎn)生機(jī)理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達(dá)

　　臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉;又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干

　　2、真寒假熱--內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱

　　產(chǎn)生機(jī)理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外(陰盛格陽)

　　臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力

　　名案欣賞：陰盛格陽重證

　　徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎?天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。(《寓意草》清喻家言)

　　分析：

　　假象身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大;

　　細(xì)診得水不欲咽，脈洪大而重按無力;

　　結(jié)論___內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫

　　治療___回陽救逆

　　寒熱真假的鑒別

　　寒熱真假的鑒別要點(diǎn)：

　　①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實(shí)的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)

　　②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅;假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被;真寒是身卷臥，欲得衣被

　　《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當(dāng)以溫?zé)崴幗庵?假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當(dāng)以寒涼藥解之”