病例分析1

　　男，35歲。面部紅斑伴間斷發(fā)熱5個月。患者5個月前暴曬后出現(xiàn)面部紅色皮疹，后有間斷發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴反復口腔潰瘍，間斷雙膝關(guān)節(jié)腫痛，明顯脫發(fā)，未就診。發(fā)病以來有輕咳，無痰，無咽痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，睡眠正常。既往對紫外線過敏，無結(jié)核病史，無毒物及放射線接觸史。 查體:T38.0℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。頭發(fā)稀疏，面部紅斑，略高出皮面，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，舌面有散在潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大。甲狀腺無腫大雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率94次/分，心律整齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(一)。雙下肢無水腫，雙膝關(guān)節(jié)無紅腫，壓痛陽性，浮髕試驗陰性。余關(guān)節(jié)無異常。實驗室檢查:血常規(guī)Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，PLT105×109/尿常規(guī):蛋白(++)，鏡檢(-)，尿蛋白定量0.95g/d�？购丝贵w1:6400(正常值<1:40)，類風濕因子40kU/mL(正常值0～30kU/mL)[要求]根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上(時間15分鐘)

　　一、初步診斷：

　　1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡2. 狼瘡性腎炎

　　二、診斷依據(jù)：

　　1.發(fā)熱、脫 發(fā)，光過敏，關(guān)節(jié)痛。2.面部紅斑，口腔潰瘍，頭發(fā)稀疏，雙膝關(guān)節(jié)壓痛陽性。3. 尿蛋白陽性，尿蛋白定量>0.5g/d,抗核抗體陽性

　　三、鑒別診斷：

　　1. 復發(fā)性口腔潰瘍2. 白塞病3. 類風濕關(guān)節(jié)炎4. 慢性腎小球腎炎

　　四、進一步檢查： 1. 抗雙鏈DNA抗體，抗ENA抗體，被體C3 C42. 肝腎功能檢查3. 胸部X線檢查4. 必要時腎活檢5. 腹部B超 五、治療原則： 1. 避免紫外線照射2. 應用糖皮質(zhì)激素3. 應該用免疫制劑4. 外用藥治療面部皮疹 持續(xù)關(guān)注微信，實時更新

　　1.第二道題測體溫，甲狀腺觸診，乳房觸診，心臟視診，配男性導尿。 2. 第一輪出來的是浮濱試驗，肝臟觸診，腋窩淋巴結(jié)，語音振顫，配的操作是清創(chuàng)縫合術(shù)。 3.

　　病史采集：發(fā)熱，黃疸

　　病例分析：發(fā)熱咳嗽咳痰

　　查體：皮膚彈性及小腿水腫，眼的集合反射，心臟觸診，心臟聽診

　　一般操作：股動脈的動脈血氣分析。

　　【2020年真題】病例摘要：

　　男性，30歲，突發(fā)上腹部疼痛10小時。

　　患者10小時前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割樣”劇痛，伴惡心、嘔吐、腹痛快速波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，在社區(qū)門診輸液治療2小時后疼痛略減輕，4小時前腹痛又加重，呈全腹痛，伴發(fā)熱。既往有饑餓時上腹痛2年，進食后腹痛緩解，未就診。無藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。無煙酒嗜好。

　　查體：T 38.5攝氏度，P 120次/分，R 26次/分，BP 135/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲體位，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肺部檢查未見異常。心率 120次/分，律齊。腹平坦，腹式呼吸消失，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音(+)，聽診腸鳴音減弱。

　　實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 140g/L，WBC 18.5×109/L，N 0.85，Plt 280×109/L。

　　要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　考試時間：15分鐘

　　評分標準(總分22分)

　　答案及解析一、初步診斷(5分)

　　1.十二指腸潰瘍急性穿孔(3分)(僅答“消化性潰瘍急性穿孔”得2分)

　　2.彌漫性腹膜炎(2分)

　　三、鑒別診斷(4分)

　　(1)急性闌尾炎(1分)

　　(3)重癥急性胰腺炎(1分)

　　(2)急性膽囊炎(1分)

　　(4)急性腸梗阻(1分)

　　四、進一步檢查(4分)(答“上消化道X線鋇劑造影”扣4分)

　　(1)立位腹部X線平片或透視(1分)

　　(2)腹部超聲或CT檢查(1分)

　　(3)心電圖(1分)

　　(4)尿常規(guī)，肝功能，腎功能，血電解質(zhì)，血糖，凝血功能，血氣分析(1分)

　　五、治療原則(4分)

　　(1)禁食，胃腸減壓(1分)

　　(2)補液，預防感染(1分)

　　(3)急診手術(shù)剖腹探查(2分)

　　【2020年真題】女孩,3歲9個月。發(fā)熱3天，咳嗽、氣促2天。寸••••患兒3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5°C,無寒戰(zhàn)、驚厥，自服退熱藥療效不佳° 2天前開始出現(xiàn)咳嗽、有痰, 殖之出現(xiàn)氣促，無嘔吐、腹瀉。發(fā)病以來，精神差，進食減少，小便正常。既往體健，足月順產(chǎn)，否認藥物過敏史，生 長發(fā)育同正常兒，按時預防接種，否認遺傳病家族史C寸•…查體：T-38.9=C, P・142次/分，R・42次/分，BP-90/60mmHg,急性熱病容，精神差，皮膚未見出血點和皮疹，淺表 淋巳結(jié)未觸及腫大�？诖轿�發(fā)紺，咽部充血，扁桃體I度腫大，未見分泌物。胸廓對稱，呼吸急促，未見三凹征，雙下 肺聞及中細濕啰音：心界不大，心率142次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，肝肋下2.0cm,質(zhì)軟，脾未觸及. 雙下肢無水腫:：頸無抵抗，病理征陰性C,• ••實驗室檢查:血常規(guī)：Hb-116g/Lt RBC-3.8X10 7L, WBC-17.5 X107L, N-0.75, Plt-295><107L, C 反應蛋白25mg/L： 引糞常規(guī)(-).尿常規(guī)(-)o寸

　　答案及解析評分標準總分22分

　　一、初步判斷•4分寸

　　支氣管肺炎(細菌感染可能性大)(僅答“支氣管肺炎”或“肺炎”得3分)(4分)

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分)-

　　1.學齡前兒童，急性起病:：〃(0.5分)

　　1.學齡前兒童，急性起病:：〃

　　2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促.寸(0.5分)

　　3.全身中毒癥狀：發(fā)熱、精神差、進食減少=寸(1分)

　　4.呼吸急促，口周微發(fā)案。雙下肺可聞及中細濕啰音(2分)

　　S.血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例増高，CRP増高。寸(1.5分)

　　三、鑒別診斷。(4分)

　　1.急性支氣管炎寸

　　2.支氣管異物-(1.5分)

　　2.其他病原所致肺炎,，(1.5分)

　　四、進一步檢查〃(4分)

　　L胸部X線片…(1分)

　　2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗，，(1分)

　　3.動脈血氣分析、心電圖檢查。寸(1分)

　　4.肝腎功能、血清電解質(zhì)匸，(1分)

　　五、治療原則『(4分)

　　丄保持呼吸道通暢，變換體位拍背，必要時吸痰，寸(4分)

　　2.吸氧、霧化吸入：、(1分)

　　3靜脈應用抗菌藥物，首選青霉素類或頭抱菌素類，(1分)

　　4.退熱、祛痰、止咳，綬持水電解質(zhì)酸破平衡(1分)

　　【2020年真題】簡要病史：男性， 56歲。反復腰痛2年，加重伴右下肢放射痛2個月門診就診。

　　要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間： 11分鐘

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無勞累、負重、劇烈運動、外傷、感染。 2 分

　　(2)腰痛：起病緩急，具體部位、性質(zhì)、程度，呈持續(xù)性還是陣發(fā)性，加重和緩解因素(與體位及活動的關(guān)系)。 2.5 分

　　(3)腰痛突發(fā)加重情況：較前有何變化，向右下肢放射特點。 0.5 分

　　(4)伴隨癥狀：有無發(fā)熱，有無雙下肢感覺或活動障礙，有無血尿、尿頻、尿急、尿痛、尿量變化，有無腹痛，有無其他關(guān)節(jié)疼痛。 2 分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：尿常規(guī)、腹部及泌尿系統(tǒng) B 超、腰椎 X 線片或腹部 X 線平片。 1 分

　　(2)治療情況：是否用過止痛藥物，療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　近期飲食、睡眠、大便及體重變化情況。 1 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 0.5 分

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無腹部手術(shù)史，有無腎臟疾病、尿路結(jié)石、腰椎疾病、腫瘤病史。有無煙酒史。 2.5 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。 1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。 1 分

　　【2020年真題】簡要病史:男性,28歲。4天來發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜于門診就診。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 10分鐘

　　答案及解析1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

　　(1)發(fā)病病因或誘因:如有無感染或進食魚蝦、蛋等異性蛋白食品及服用某些藥物等。

　　(2)皮膚紫癜情況:顏色、數(shù)量多少,有無癢感,是否高出皮面。除雙下肢外,其他部位皮膚出血情況如何。

　　(3)伴隨癥狀:有無關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血和尿血;有無蒼白乏力、發(fā)熱、鼻出血和牙齦出血。

　　(4)有無全身中毒癥狀,如全身乏力、疼痛.食欲減退等。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如到醫(yī)院做血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗等檢查,檢查結(jié)果如何。

　　(2)治療和用藥情況,療效如何,如是否應用止血藥物等治療,若用過,是哪些藥物,療效如何。

　　3.一般情況近期精神 、睡眠、飲食、大小便和體重變化情況。

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1.有無藥物過敏史。

　　2.與該病有關(guān)的其他病史既往有 無類似發(fā)作,有無出血性疾病和過敏性疾病病史等。

　　【2020年真題】簡要病史：男性，66歲，尿色深黃伴皮膚瘙癢2個月，門診就診。

　　要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)!

　　病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間： 11分鐘

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無油膩飲食、飲酒、手術(shù)、感染、勞累、服用藥物等。 1 分

　　(2)尿色深黃：尿量，尿色有無變化，皮膚瘙癢的程度;皮膚及鞏膜有無黃染及黃染的顏色及程度;糞便的顏色、次數(shù)、形狀及量 2分

　　(3)皮膚瘙癢:程度及范圍，有無加重或緩解因素;0.5 分

　　(4)伴隨癥狀：有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、食欲減退，有無腰背痛，有無尿色加深，有無發(fā)熱、頭暈、心悸、乏力，有無皮膚黏膜出血等。 2 分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝及腎功能，腫瘤標志物、影像學檢查(B 超、CT、MRCP)等。 1 分

　　(2)治療和用藥情況：是否用過保肝藥物，療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　發(fā)病以來飲食、睡眠及近期體重變化情況。 0.5 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 0.5 分

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無胃十二指腸病、肝膽疾病、胰腺疾病、血液病、腫瘤等病史，有無手術(shù)史、輸血史。有無煙酒嗜好。有無腫瘤等遺傳家族史。 2.5 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。 1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。 1 分

　　【2020年真題】簡要病史:男性,57歲。突發(fā)胸痛及呼吸困難2小時�！肮谛牟　笔�3年。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 10分鐘

　　答案及解析(一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

　　(1)發(fā)病的誘因:激動、勞累、呼吸道感染。

　　(2)呼吸困難起病的速度、程度,與體位的關(guān)系。

　　(3)胸痛的部位、性質(zhì)、范圍、有無放射,疼痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。

　　(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱,有無咳嗽、咳痰、咯血,有無下肢水腫。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,特別是心電圖、胸部X線片。

　　(2)治療情況如何,有無使用硝酸甘油等,療效如何。

　　3.一般情況：發(fā)病以來精神 飲食、睡眠、大小便、體重變化。

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1.有無藥物過敏史。

　　2.與該病有關(guān)的其他病史：以往冠心病的癥狀、診斷和治療的具體情況。有無高血壓、血脂異常、糖尿病、結(jié)核病病史。有無下肢深靜脈血栓病史或危險因素。吸煙史和飲酒嗜好。

　　【2020年真題】68歲。項部皮膚硬腫伴疼痛、發(fā)熱 4 天。

　　患者 4 天前自覺項后部疼痛。自己手抓后有少量血跡，然后出現(xiàn)皮隨后皮膚硬腫范圍逐漸 增大、疼痛加劇。伴有畏寒、發(fā)熱、乏力�？诜�降糖藥物治療，未現(xiàn)律監(jiān)測血糖。

　　查體: T39℃， P90次/分，R22次分，BP 130/185mmHg.皮膚鞏膜無黃染。項部可見約6cmv4cm

　　似梅圓形皮膚隆起區(qū)，色暗色，表面有多處膿點。頸部兩側(cè)觸及數(shù)枚種大、質(zhì)韌淋巴結(jié)， 胸腹部、脊柱四肢查體未見異常。

　　實驗室檢查: Hbl25gL. WBC 20x109/L, N0.90，Pit 290x109/L。

　　要求:根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有因應分別列出各自診斷依據(jù)入鑒別診斷、進一步檢查與紙上。

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1. 頸部癰 3 分

　　2.2 型糖尿病(僅答“糖尿病”得 1 分，答“1 型糖尿病”不得分) 1 分

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣 1 分) 5 分

　　1. 頸部癰：

　　(1)老年病人，有糖尿病病史。 1 分

　　(2)頸部皮膚紅腫疼痛，伴畏寒、發(fā)熱、乏力 5天。 1 分

　　(3)查體見項部可見約6cmv4cm 似梅圓形皮膚隆起區(qū)，色暗色，表面有多處膿點。頸部兩側(cè)觸及數(shù)枚種大、質(zhì)韌淋巴結(jié)。 1 分

　　(4)血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高。 1 分

　　2. 糖尿�。豪夏昊颊�，有糖尿病史，口服降糖藥物控制血糖。 1 分

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 癤或癤病 2 分

　　2. 急性蜂窩織炎 2 分

　　四、進一步檢查 4 分

　　1. 血糖、糖化血紅蛋白及血、尿酮體檢測。 2 分

　　2. 肝、腎功能。 1 分

　　3. 血培養(yǎng)+藥敏試驗，膿液細菌培養(yǎng) + 藥敏試驗。 1 分

　　五、治療原則 5 分

　　1. 抗生素治療。 2 分

　　2. 控制血糖。 1.5 分

　　3. 手術(shù)治療：麻醉下行“+”或“++”形切開引流。 1.5 分

　　【2020年真題】男65歲。突發(fā)右側(cè)肢體麻木、運動障礙1小時。

　　患者1小時前早餐時突然右側(cè)上下肢體麻木，隨后自覺右側(cè)肢體活動欠靈活，家人發(fā)現(xiàn)患者口角輕度左側(cè)歪斜，急診來院。既往有高血壓史10年，不規(guī)范服用降壓藥物。無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。

　　查體： T 36.3℃， P 86次/分， R 18次/分， BP 180/110mmHg.雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性噦音。心界不大，心率86次/分，心律整齊，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清晰，查體合作。雙側(cè)眼球運動正常，未見眼球震顫，兩側(cè)瞳孔直徑均為3mm,對光反射靈敏。雙額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角輕度左偏，伸舌偏右。頸軟，右上肢肌力3級，右下肢4級。左側(cè)肢體肌力5級。右側(cè)肱二頭肌反射和膝反射亢進，左側(cè)正常，右側(cè)Babinski征陽性。右側(cè)偏身痛覺減退。

　　急診頭顱CT檢查：腦內(nèi)左側(cè)基底節(jié)有高密度區(qū)。

　　答案及解析 一、初步診斷 4 分

　　1.左側(cè)腦(基底節(jié))出血(僅答“腦出血”得2分，答“左側(cè)基底節(jié)出血”或“左側(cè)豆狀核出血”得3分) 3分

　　2.高血壓3級 很高危組 1分

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分) 4 分

　　1.左側(cè)腦(基底節(jié))出血：

　　(1) 癥狀：突發(fā)右側(cè)肢體麻木，活動欠靈活，口角輕度左側(cè)歪斜。 1分

　　(2)查體：右側(cè)鼻唇溝變淺，口角輕度左偏，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力下降，右側(cè)巴賓斯基征陽性，右側(cè)偏身感覺減退。 1 分

　　(3) 頭顱 CT 檢查結(jié)果：右側(cè)腦(基底節(jié))出血(高密度灶)。 1 分

　　2.高血壓3級 很高危組：有高血壓病史10年，本次血壓180/110mmHg，本次診斷腦出血。

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 腦梗死 1 分

　　2. 蛛網(wǎng)膜下腔出血1分

　　3. 腦腫瘤合并出血 1 分

　　4. 顱腦外傷 1 分

　　四、進一步檢查 4 分

　　1. 血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖血脂。 1 分

　　2. 顱腦動脈血管 MR 成像(MRA)或 CT 成像(CTA)。 1 分

　　3. 數(shù)字減影血管造影(DSA)。 1 分

　　4.心電圖及胸部X線。1分

　　五、治療原則 6 分

　　1. 保持安靜，臥床休息、盡量減少搬動。避免情緒激動，保持大便通暢，密切觀察生命征、心電監(jiān)護。 2 分

　　2. 靜脈滴注纖溶抑制劑預防再出血。 1 分

　　3. 降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫。 1 分

　　4. 維持水電解質(zhì)酸堿平衡，營養(yǎng)支持，防治并發(fā)癥。1分

　　5. 必要時行手術(shù)治療。1分

　　6. 康復治療。

　　【2020年真題】30歲。胎兒娩出后15分鐘，陰道流血多，伴頭暈乏力。

　　15分鐘前患者自然分娩一3200g男活嬰，現(xiàn)胎盤未自行娩出，陰道流血多 明顯多于月經(jīng)量，約1000ml,色暗紅，有凝血塊。患者訴頭暈，乏力。定期產(chǎn)檢，孕期順利，血壓及糖耐量檢測均正常。既往體健，無血液系統(tǒng)疾病病史，無肝炎等傳染病病史。G3P0, 2次早孕人工流產(chǎn)史。

　　查體： T36℃， P100次/分， R18次/分， BP90/60mmHg.神志清，精神可，貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性音，心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆，無壓痛，肝牌肋下未觸及，子宮輪廓清，移動性濁音(-),雙下肢無水腫。婦科檢查：會陰1度裂傷，宮頸有一0.5cm裂傷，無活動性出血，子宮輪廓清，宮底平臍。

　　輔助檢查：血常規(guī)： Hb 76g/L, RBC 2.5X 1012/L, WBC 7.5×109/L,分類正常， Plt.205× 109/L

　　要求:根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢 查與治療原則寫在答題紙上。

　　時間: 15 分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1.產(chǎn)后大出血 2分

　　2.中度貧血1分

　　3.會陰撕裂傷1分

　　二、診斷依據(jù) 5 分

　　1.產(chǎn)后大出血：

　　(1)妊娠期婦女，分娩史，胎盤未娩出，此為產(chǎn)后出血的高危因素;

　　(2)胎兒娩出后15分鐘，陰道流血多，明顯多于月經(jīng)量，約1000ml,色暗紅，有凝血塊;

　　(3)子宮輪廓清，宮底平臍;

　　2.中度貧血：患者頭暈乏力，查體：貧血貌，口唇蒼白，Hb 76g/L,為中度貧血;

　　3.會陰撕裂傷：會陰1度裂傷，宮頸有一0.5cm裂傷，無活動性出血。

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 子宮收縮乏力產(chǎn)后出血需與其他產(chǎn)后出血原因鑒別：如胎盤植入出血、慢性肝病出血、凝血功能障礙出血 3 分

　　2. 晚期產(chǎn)后出血 1 分

　　四、進一步檢查 4 分

　　1.婦科B 型。 2 分

　　2. 血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查。 2 分

　　五、治療原則 5 分

　　1. 監(jiān)測血壓、脈膊等生命體征，密切觀察陰道出血情況。 1 分

　　2. 加強子宮收縮，按摩子宮，給予宮縮劑加強宮縮。 2 分

　　3. 止血、補液、防感染。 1 分

　　4.及早娩出胎盤。1 分

　　【2020年真題】女，42 歲。月經(jīng)量增多 3 年，加重 3 個月。

　　患者 3 年來出現(xiàn)月經(jīng)量增多，經(jīng)期每天用衛(wèi)生巾 20 片，色暗紅，月經(jīng)周期 18~30 天，經(jīng)期 5~7天。3 個月前月經(jīng)量明顯增多，伴多量血塊，每天衛(wèi)生巾 30 片，周期縮短為 20 天，經(jīng)期延長為 10 天。伴乏力、頭暈，面色蒼白。至當?shù)蒯t(yī)院就診，給子口服止血藥(具體不詳)，效果差。發(fā)病以來飲食正常，大小便及睡眠均正常，體重無明顯變化。既往體健，無血液病、肝病病史。無煙酒嗜好。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。G2P2,均順子女體健。無遺傳病家族史。

　　查體: T36C, P102 次/分，R 18 次/分，BP 125/70mmHg。貧血貌;未見出血點和皮疹，淺

　　表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇蒼白，舌面正常，甲狀腺不大。雙肺

　　未聞及干濕性啰音，心界不大，心律 102 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，

　　無壓痛，肝臟未觸及，移動性濁音(-)。雙下肢無水腫。

　　婦科檢查:外陰、明道無異常。宮頸光滑，宮體如孕 11 周大小，質(zhì)硬， 活動好，無壓痛。雙附件區(qū)無異常。

　　輔助檢查：血常規(guī)：Hb68g/L， R BC3.0x1012/L，WBC 6.5x109/L，pIt 102x109/L。

　　要求:根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進-步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時間: 15 分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1. 子宮肌瘤 3 分

　　2. 慢性失血性貧血 1 分

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣 1 分) 5 分

　　1. 子宮肌瘤：

　　(1)月經(jīng)量增多 3 年，加重 3 個月。 1 分

　　(2)婦科檢查：宮體如孕 11 周大小，質(zhì)硬， 活動好。 2 分

　　2. 慢性失血性貧血

　　(1)月經(jīng)量增多，頭暈、乏力。

　　(2)貧血貌、瞼結(jié)膜蒼白、口唇蒼白。 0.5 分

　　(2)血常規(guī)示Hb68g/L， R BC3.0x1012/L。 0.5 分

　　三、鑒別診斷 3 分

　　1. 子宮腺肌病 1 分

　　2. 子宮惡性腫瘤(答“子宮肉瘤”“子宮內(nèi)膜癌”“子宮頸癌”中任一項即得分) 1.5 分

　　3. 妊娠子宮 0.5 分

　　四、進一步檢查 5 分

　　1. 診斷性刮宮。 2 分

　　2. 血、尿 hCG 測定。 1 分

　　3. 凝血功能檢查。 1 分

　　4. 宮頸細胞學、高危 HPV 檢測。 1 分

　　五、治療原則 5 分

　　1. 糾正貧血，補充鐵劑治療。 2 分

　　2. 手術(shù)治療。 3 分

　　【2020年真題】男,47歲�？人�3個月,痰中帶血1周,發(fā)熱1天�；颊�3個月前無誘因出現(xiàn)刺激性干咳,咳少量白黏痰。無發(fā)熱、咽痛，無胸痛、胸悶、呼吸困難。2周前受涼后咳嗽加重、痰量增多,偶有黃白色膿痰�？诜�“頭孢呋辛酯”后癥狀減輕。1周前出現(xiàn)痰中帶血,暗紅色,每日咳血痰量約10ml。1天前發(fā)熱,為進一步診治入院。發(fā)病以來精神、食欲、睡眠及大小便無明顯異常,體重略有下降。既往體健,無慢性心肺疾病病史，無結(jié)核病接觸史。吸煙30年,平均20支/日。偶少量飲酒。無遺傳病家族史。

　　查體:T38.1℃,P98次/分,R18次分,BP134/68mmHg。皮膚黏膜無黃染。右鎖骨上窩可觸及2枚蠶豆大小淋巴結(jié),質(zhì)硬,表面光滑,無觸痛，活動度可。甲狀腺不大,頸靜脈無怒張。右上肺觸覺語顫減弱、叩診呈濁音，呼吸音減弱,余肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

　　輔助檢查:血常規(guī):Hb138gL,WBC10.5×10°,N0.87,Pt315×109L。胸部X線正側(cè)位片:右肺門團塊影,右上葉斑片狀陰影,水平裂明顯上移。

　　要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時間:15分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1. 右上肺阻塞性肺炎(僅答“肺炎”得 1 分) 2.5 分

　　2. 右側(cè)支氣管肺癌? 1.5 分

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣 1 分) 5 分

　　1. 右上肺阻塞性肺炎性：

　　(1)咳嗽咳黃痰、發(fā)熱，抗感染治療有效。 1 分

　　(2)血常規(guī)示 WBC 增加，中性粒細胞比例增加。 0.5 分

　　(3)體檢示右上肺不張體征。 0.5 分

　　(4)胸部 X 線片示右上肺實變，肺葉體積縮小。 0.5 分

　　2. 右側(cè)支氣管肺癌?

　　(1)中年男性，大量吸煙史。 1 分

　　(2)右上肺阻塞性肺炎，伴痰中帶血，刺激性咳嗽。 0.5 分

　　(3)右鎖骨上窩可觸及2枚蠶豆大小淋巴結(jié),質(zhì)硬,表面光滑,無觸痛，活動度可。

　　(4)胸部 X 線片及體檢示右肺門團塊影,右上葉斑片狀陰影,水平裂明顯上移。 1 分

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 肺結(jié)核 2.5 分

　　2. 支氣管良性狹窄或異物 1.5 分

　　四、進一步檢查 5 分

　　1. 胸部增強 CT 1.5 分

　　2. 支氣管鏡檢查 1.5 分

　　3. 血清腫瘤標志物 0.5 分

　　4. 肺功能檢查 0.5 分

　　5. 若明確肺癌診斷，應行骨掃描、腹部 B 超(CT)、頭顱 CT 或 PET/CT 等，以明確腫瘤的分期。 1 分

　　五、治療原則 4 分

　　1. 休息、止咳、祛痰治療。 1 分

　　2. 靜脈點滴抗生素。 1 分

　　3. 待診斷明確后，確定下一步是否手術(shù)或化療。 2 分

　　【2020年真題】病例摘要：女，35歲，皮膚出血點、瘀斑半年，月經(jīng)增多3個月，

　　查體：心尖收縮期吹風樣雜音

　　實驗室檢查：三系減少，Hb 86g/L

　　要求：根據(jù)以上病例摘要，請將初步判斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　考試時間：15分鐘

　　答案及解析評分標準：(22分)

　　1、特發(fā)性血小板減少性紫癍(2分)

　　2、缺鐵性貧血(中度)(1分)

　　三、鑒別診斷(4分)

　　(1)假性血小板減少癥(1.5分)

　　(2)繼發(fā)性血小板減少癥(如再生障礙性貧血、脾功能亢進、SLE等)(1.5分)

　　(3)藥物性免疫性血小板減少癥(1分)

　　四、進一步檢查(4分)

　　(1)抗血小板抗體，凝血功能(0.5分)

　　(2)血清蛋白電泳，免疫球蛋白(1.5分)

　　(3)腹部B超檢查，胸部X線(0.5分)

　　(4)血清鐵、總鐵結(jié)合力測定(1分)

　　(5)肝功能，腎功能，抗核抗體，抗新磷脂抗體(0.5分)

　　五、治療原則(5分)

　　(1)休息，避免外傷，避免服用影響血小板功能藥物(1分)

　　(2)糖皮質(zhì)激素、靜脈輸注丙種球蛋白，酌情輸注血小板(2分)

　　(3)必要時促血小板生成、抗CD20單體(0.5分)

　　(4)必要時免疫抑制劑(0.5分)

　　(5)藥物治療無效考慮脾切除(0.5分)

　　(6)補充鐵劑、糾正貧血(0.5分)

　　【2020年真題】病例摘要：

　　女性，38歲，腹痛，腹脹，停止排氣3天。

　　闌尾炎手術(shù)史。

　　查體：全腹壓痛，肌緊張、反跳痛。

　　實驗室檢查：診斷性腹穿血性腹水。

　　要求：格局與醫(yī)生病例摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分)、鑒別爭端、進一步檢查與治療原則卸載答題紙上。

　　考試時間：15分鐘

　　評分標準： 總分22分

　　答案及解析一：初步診斷 4分

　　1、絞窄性腸梗阻(僅答“腸梗阻”得2分) 3分

　　2、急性彌漫性腹膜炎 1分

　　三、鑒別診斷 4分

　　(1)急性胰腺炎 1分

　　(2)急性膽囊炎 1分

　　(3)消化性潰瘍伴穿孔 1分

　　(4)異味妊娠 1分

　　四、進一步檢查 5分

　　(1)立位腹部X線片 2分

　　(2)腹部超聲或CT檢查 1分

　　(3)心電圖1分

　　(4)尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氣分析 1分

　　五、治療原則 4分

　　(1)禁食、胃腸減壓 1分

　　(2)補液、預防感染 1分

　　(3)急診手術(shù)破腹探查 2分

　　【2020年真題】簡要病史:男性，34歲，昏迷1小時急診，既往有風濕性心臟病。

　　要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史。將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)

　　容寫在答題紙上。

　　時間: 11 分鐘。

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、服藥、外傷、心律失常病史等 2 分

　　(2)意識障礙(昏迷)：發(fā)生急緩、程度、具體演變過程。 2.5 分

　　(3)伴隨癥狀：意識障礙前有無頭痛、頭暈，有無呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸，有無惡心、嘔吐、腹瀉等。 2.5 分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖，頭顱 CT。 1 分

　　(2)治療情況：是否接受過治療，具體治療方案及療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 1 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 0.5 分

　　2. 風濕性心臟病治療情況，有無合并心房顫動等心律失常。 0.5 分

　　3. 與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史，有無肝病、腎病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史。有無精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病家族史。 2 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。 1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。 1 分

　　【2020年真題】簡要病史

　　男，18 歲，發(fā)熱、咽痛伴咳嗽6天，門診就診。

　　要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)

　　容寫在答題紙上。

　　時間: 11 分鐘。

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無受涼、勞累。 1.5 分

　　(2)發(fā)熱：程度和規(guī)律，有無畏寒或寒戰(zhàn)。 1.5 分

　　(3)咽痛：疼痛的部位、性質(zhì)、程度。1分

　　(4)咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重和緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。 1.5分

　　(4)伴隨癥狀：有無鼻塞、流涕、噴嚏，有無咯血、胸痛、呼吸困難，有無心悸、頭痛。 1.5分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部 X 線片。 1 分

　　(2)治療情況：是否用過抗菌藥物，療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況及近期體重變化情況。 1 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 1 分

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎及慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、肝腎疾病病史。有無傳染病接觸史。有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。 2 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。1 分

　　【2020年真題】簡要病史:XX， 腹痛4小時，既往膽囊結(jié)石3年。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相當病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 11 分鐘。

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無勞累、精神因素、飲酒、飲食不當(進食不潔飲食、刺激性食物、飽餐)、服用藥物、劇烈運動。 1.5 分

　　(2)腹痛：具體部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律、發(fā)作頻率以及持續(xù)時間，有無放射痛，與進食的關(guān)系，加重與緩解因素。 3 分

　　(3)伴隨癥狀：有無反酸、燒心、嘔吐、腹脹、腹瀉、排便及排尿改變，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、心悸。 2.5 分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血、尿常規(guī)、糞隱血、肝腎功能、心肌損傷標志物、血淀粉酶、立位腹部 X 線平片、腹部 B 超或 CT、心電圖、胃鏡或上消化道 X 線鋇劑造影(考慮穿孔時禁做)。 1 分

　　(2)治療情況：是否用過解痙止痛藥物，療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　近期飲食、睡眠及體重變化情況。 1 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 0.5 分

　　2.既往膽結(jié)石如何治療，效果如何。0.5分

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作史，有無消化性潰瘍、胰腺及心血管疾病病史。有無疫區(qū)居住史，有無煙酒嗜好。有無腫瘤家族史。 2.0 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。 1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。 1 分

　　【2020年真題】簡要病史::男性,77歲。反復便血2月余,門診就診。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 10分鐘

　　答案及解析(一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

　　(1)便血的病因和誘因:有無飲食不潔進食、辛辣刺激生冷等食物史。有無服藥史,有無精神因素。

　　(2)便血的顏色及其與糞便的關(guān)系;便血量

　　(4)相關(guān)伴隨癥狀:如有無腹痛、腹瀉,有無口渴、黑蒙、頭暈意識障礙、出汗、心悸等癥狀。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如血常規(guī)、腹部CT腸鏡或鋇劑灌腸檢查等。

　　(2)治療和用藥情況,療效如何。如是否應用止血藥物治療,若用過,療效如何。

　　3.一般情況患病以來精神、飲食、睡眠、小便和體重變化情況。

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1.既往有無類似發(fā)作,有無炎癥性腸病史等。

　　2.有無藥物過敏史。

　　3.有無煙酒嗜好。

　　4.有無腫瘤等家族史。

　　【2020年真題】簡要病史:男，8歲，發(fā)熱皮疹6天。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相當病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 11 分鐘。

　　答案及解析一、問診內(nèi)容 13 分

　　(一)現(xiàn)病史

　　1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

　　(1)發(fā)病誘因：有無受涼，有無服用藥物，有傳染病接觸史。 1 分

　　(2)皮疹：顏色、部位、數(shù)量、大小，是否高出皮面及出疹順序。 2 分

　　(3)發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒、寒戰(zhàn)。 2 分

　　(4)伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰，有無嘔吐、腹瀉，有無皮膚瘙癢。 2 分

　　2. 診療經(jīng)過

　　(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、CRP及心電圖。 1 分

　　(2)治療情況：是否用過退熱藥物，療效如何。 1 分

　　3. 一般情況

　　發(fā)病以來飲食、睡眠情況、大小便和近期體重變化情況。 1 分

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1. 有無藥物過敏史。 1 分

　　2. 與該病有關(guān)的其他病史：有無傳染病接觸史，有無生長發(fā)育遲緩或先天性免疫缺陷病，有無家族遺傳病史。生長發(fā)育史及預防接種史。 2 分

　　二、問診技巧 2 分

　　(一)條理性強，能抓住重點。1 分

　　(二)能夠圍繞病情詢問。 1 分

　　【2020年真題】簡要病史:女性,28歲。2天來高熱伴尿痛來急診就診。

　　要求:作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

　　時間: 10分鐘

　　答案及解析(一)現(xiàn)病史

　　1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問診

　　(1)誘因:有無婦女衛(wèi)生狀況差及勞累等。

　　(2)體溫升高和變化情況,有無寒戰(zhàn)。

　　(3)尿痛的性質(zhì)及與排尿時間的關(guān)系,是否伴尿頻、尿急和排尿困難。

　　(4)尿的顏色變化。

　　(5)有無腰痛。

　　2.診療經(jīng)過

　　(1)是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查,如到醫(yī)院做尿常規(guī)、血常規(guī).尿細菌學檢查和腎臟B型超聲檢查等,檢查結(jié)果如何?

　　(2)治療和用藥情況,療效如何,如是否應用過抗生素治療，若用過,是哪些抗生素,療效如何?

　　3. 一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠、大便和體重變化情況。

　　(二)其他相關(guān)病史

　　1.有無藥物過敏史。

　　2.與該病有關(guān)的其他病史、既往有無類似發(fā)作 ,有無糖尿病結(jié)核病、婦科病病史或服用免疫抑制藥物史，月經(jīng)史和婚育史及不潔性交史等。

　　【2020年真題】女， 35歲，突發(fā)下腹痛伴肛門憋墜4小時。

　　患者4小時前靜坐辦公時突發(fā)右下腹疼痛伴明顯肛門憋墜，疼痛為撕裂樣，伴惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物，伴有低熱，既往體健，否認手術(shù)外傷史，平素月經(jīng)較規(guī)律， 5-7天28~30天，痛經(jīng)1年，近半年進行性加重�？诜�止痛藥不能緩解：入院時為月經(jīng)第2天。結(jié)婚2年，未避孕，G0 Po

　　查體， T37.5℃， P103次/分， R 18次/分， BP 105/60mmHg.急性病容，

　　右側(cè)屈曲臥位，雙肺呼吸音清，心律齊，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以下腹為著，移動性濁音可疑陽性。

　　婦科檢查：外陰已婚型，陰道暗紅色積血，后穹隆飽滿，宮頸光滑，舉痛(+);子宮后位，正常大小，質(zhì)軟，無壓痛;腹肌緊張，觸診不滿意，右附件區(qū)增厚，壓痛明顯，三合診：子宮直腸窩可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，觸痛(+).

　　輔助檢查：血常規(guī)： Hb 118g/L,RBC 3.8x1012/L.WBC 10.5x109L, N 0.78,Plt 155x109L. 尿比重1.020, 尿隱血(一).

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題

　　時間： 15分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1. 右側(cè)輸卵管妊娠破裂(僅答出“右側(cè)輸卵管妊娠”得 2 分) 2.5 分

　　2. 子宮內(nèi)膜異位癥 1 分

　　3. 原發(fā)性不孕 0.5 分

　　二、診斷依據(jù) 6 分

　　1. 右側(cè)輸卵管妊娠破裂

　　(1)育齡期女性，結(jié)婚2年，未避孕，安靜時突然右下腹撕裂樣劇痛伴明顯肛門憋墜，伴惡心、嘔吐。 1 分

　　(2)T37.5℃，P103次/分，全腹壓痛(+)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以下腹為著，移動性濁音可疑陽性。1分

　　(3)陰道暗紅色積血，后穹隆飽滿，宮頸舉痛(+);腹肌緊張，觸診不滿意，右附件區(qū)增厚，壓痛明顯; 1.5 分

　　(4)血白細胞及中性粒細胞比例偏高;0.5分

　　2.子宮內(nèi)膜異位癥：

　　(1)不孕，痛經(jīng)1年，進行性加重，口服止痛藥不能緩解。0.5分

　　(2)三合診：子宮直腸窩可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，觸痛(+)。0.5分

　　3. 原發(fā)性不孕：結(jié)婚2年，未避孕，G0 Po。 1 分

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 黃體囊腫破裂 1 分

　　2. 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂 1 分

　　3. 急性闌尾炎 1 分

　　4. 急性輸卵管炎 1 分

　　四、進一步檢查 4 分

　　1. 血尿 β-hCG 檢測;

　　2.B 型超聲。 1.5 分

　　3.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 1.5 分

　　4.術(shù)前檢查。 1 分

　　五、治療原則 4 分

　　1. 對癥治療：止痛、擴容補液，術(shù)中備血。 2 分

　　2. 同時剖腹探查。 2 分

　　【2020年真題】女性,29歲。初產(chǎn)后4周。左乳房疼痛,乏力3天。測體溫為39℃，查體發(fā)現(xiàn)左乳房外上象限紅腫,皮溫高,有壓痛。血WBC 13x109/L,N0. 8。

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。

　　時間：15 分鐘

　　答案及解析答案：

　　(一)初步診斷

　　急性乳腺炎。

　　(二)診斷依據(jù)

　�、俨溉槠�4周,初產(chǎn)婦,為急性乳腺炎高發(fā)人群;②乳房有紅腫熱痛,伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀;③白細胞及中性粒細胞均高。

　　(三)鑒別診斷

　　1.積乳囊腫

　　2.乳房皮膚丹毒

　　(四)進一步檢查

　　1.膿液細菌培養(yǎng)

　　2.乳房B超檢查

　　(五)治療原則

　　1.消除感染、排空乳汁，患側(cè)乳房停止哺乳,感染嚴重時應終止泌乳。

　　2.膿腫形成前應用抗生素治療。

　　3.膿腫形成后行切開引流。

　　【2020年真題】女性，38 歲。間斷咳嗽、咳痰伴咯血 5 年，發(fā)熱、咳膿痰 3 天。

　　患者 5 年前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，伴發(fā)熱，咯少量鮮血，于當?shù)蒯t(yī)院就診考慮“右下葉肺炎”，給予“抗感染及止血”治療后癥狀消失。其后曾 3 次因出現(xiàn)類似癥狀住院治療，胸部 X 線片均示“右下肺肺炎”，均經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)。3 天前受涼

　　后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳膿痰，無咯血、胸痛及呼吸困難。否認肺結(jié)核、心臟病及糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病病史。

　　查體：T37.8℃，P85 次 / 分，R20 次 / 分，BP130/80mmHg。口唇無發(fā)紺，皮膚黏膜未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。右下肺叩診呈濁音，右下肺可聞及濕性啰音。心界不大，心率 85 次 / 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫。

　　實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC12.5×109/L，N0.85，Plt245×109/L。胸部 X 線片：右肺下野肺紋理紊亂，伴有斑片狀陰影及數(shù)個囊狀陰影。

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間：15 分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1. 右下肺支氣管擴張(僅答“支氣管擴張”得 1.5 分) 2.5 分

　　2. 右下肺炎(僅答“肺炎”得 1 分) 1.5 分

　　二、診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣 1 分) 5 分

　　1. 右下肺支氣管擴張：

　　(1)青年患者，慢性病程。 1 分

　　(2)反復咳嗽、咳膿痰、咯血，同一部位反復肺部感染。 0.5 分

　　(3)右下肺濕性啰音。 0.5 分

　　(4)胸部 X 線片示右肺下野可見囊狀陰影。 1 分

　　2. 右下肺炎：

　　(1)發(fā)熱伴咳嗽、咳膿痰。 1 分

　　(2)血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高。 0.5 分

　　(3)胸部 X 片示右肺下野斑片狀陰影。 0.5 分

　　三、鑒別診斷 4 分

　　1. 肺結(jié)核 1 分

　　2. 支氣管肺癌 1 分

　　3. 肺膿腫 1 分

　　4. 肺囊腫 1 分

　　四、進一步檢查 5 分

　　1. 血電解質(zhì)，血糖，肝、腎功能。 0.5 分

　　2. 痰培養(yǎng) + 藥敏試驗。 1 分

　　3. 痰涂片抗酸染色，PPD 試驗。 1 分

　　4. 胸部高分辨 CT 檢查(僅答“胸部 CT”得 1.5 分)。 2 分

　　5. 必要時支氣管鏡檢查。 0.5 分

　　五、治療原則 4 分

　　1. 休息、止咳、祛痰。 1 分

　　2. 抗感染治療。 1 分

　　3. 必要時手術(shù)治療(肺葉切除)。 1 分

　　4. 提高機體免疫力(流感疫苗、肺炎球菌疫苗接種等)。 1 分

　　【2020年真題】男性，38歲。主因發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿7年，血壓增高8個月入院。

　　患者6年前于上呼吸道感染后發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多，尿色深，呈濃茶樣，在當?shù)蒯t(yī)院化驗尿蛋白(++)-(+++)，尿RBC8～10個/HP，24小時尿蛋白定量波動于2-4g，尿紅細胞位相提示為變形紅細胞尿。間斷予以中藥治療，尿檢較前無明顯改善。1年前起出現(xiàn)夜尿增多，8個月前無誘因出現(xiàn)頭痛，測血壓為180/120mmHg，降壓治療血壓不穩(wěn)定，不伴視物不清。5個月前腰痛、食欲缺乏、惡心;化驗血肌酐220umol/L;24小時Ccr35.6umol/L。血紅蛋白漸由正常下降至95g/L。1個月前出現(xiàn)雙下肢水腫。

　　查體:BP160/90mmHg， HR75次/min。神清，輕度貧血貌，雙眼瞼無水腫。雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢輕度可凹性水腫。

　　輔助檢查:血常規(guī)WBC7.6 ×109/L， Hb95g/L，PIt220×109/L，ESR16mm/1h。尿蛋白(++) ， RBC20-25個/HP。

　　答案及解析答案：

　　(一)初步診斷

　　慢性腎小球腎炎。

　　(二)診斷依據(jù)

　　患者青年男性，慢性病程，臨床呈現(xiàn)慢性腎炎綜合征的表現(xiàn)，包括蛋白尿、腎小球源性的血尿，隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、高血壓、水腫和腎功能減退。

　　(三)鑒別診斷

　　1.繼發(fā)性腎小球腎炎

　　2.高血壓腎損害

　　3.其他腎小球腎炎

　　4.慢性腎盂腎炎

　　(四)進一步檢查

　　1.乙肝五項，抗核抗體譜

　　2.雙腎B超

　　3.必要時腎活檢。

　　4.電解質(zhì)、血氣分析

　　(五)治療原則

　　1.在嚴密監(jiān)測腎功能下應用ACEI，控制血壓在130/ 80mmHg以下。

　　2.限制飲食中蛋白質(zhì)和磷的攝入。

　　3.避免感染、勞累和腎毒性藥物的應用。

　　4.根據(jù)腎活檢明確病理類型明確進一步治療方案

　　【2020年真題】女， 34歲，被發(fā)現(xiàn)意識障礙4小時。4小時前，因洗澡半小時未出，被家人發(fā)現(xiàn)昏倒于使用燃氣熱水器的浴室內(nèi)，呼之不應，無嘔吐、大小便失禁。立即送當?shù)蒯t(yī)院，行胸部X線片檢查未見異常，予吸氧、輸液治療，患者意識障礙未見好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)來本院�；颊卟∏盁o不適表現(xiàn)，無情緒或精神異常。近期睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、心臟病和糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

　　查體： T36.5℃， P 108次/分， R27次/分， BP 115/65mmHg.發(fā)育正常，|淺昏迷。皮膚未見出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部未見外傷。球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑3.5mm,對光反射靈敏。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，口唇呈櫻桃紅色。頸靜脈無怒張，頸無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音。心界不大，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸

　　及， Murphy征(一),移動性濁音(一),腸鳴音4-6次/分。雙下肢無水腫。Babinski征(一).

　　輔助檢查：血常規(guī)： Hb 121g/L, RBC 4.5x 1012/L, WBC 7.5x107L, N 0.79,Plt 156× 10%L.血Cr 75umol/L, BUN 12.5mmol/L.血K" 3.96mmol/L,血血糖5.35mmol/L.動脈血氣分析(吸氧5L/min): pH 7.41, PaCO: 31.9mmlg,PaO2 142mmHg, HCO,- 20.6mmol/L, BE-3mmolL.心電圖：竇性心動過速、顱腦CT 未見明顯異常。

　　要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　時間：15 分鐘

　　答案及解析一、初步診斷 4 分

　　1急性一氧化碳中毒 4 分

　　2.急性心肌損傷

　　二、診斷依據(jù) 5 分

　　1. 急性一氧化碳中毒：

　　(1)突然昏迷，既往體健，浴室內(nèi)有燃氣熱水器，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)。 1.5 分

　　(2)查體：昏迷狀態(tài)，呼吸急促，心率偏快，口唇呈櫻桃紅色，余查體未見明顯陽性體征。 1.5 分

　　(3)輔助檢查:血常規(guī)中性粒細胞百分比稍偏高; cTnT偏高，心電圖:竇性心動過速。顱腦CT:未見明顯異常 1 分

　　2.急性心肌損傷：

　　1.心率偏快，cTnT偏高，心電圖:竇性心動過速;

　　三、鑒別診斷 3 分

　　1. 急性腦血管疾病、中樞感染性疾病 1 分

　　2. 其他急性中毒(如安眠藥、農(nóng)藥等中毒) 1 分

　　3. 全身性疾病所致昏迷(如肝昏迷、尿毒癥性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒) 1 分

　　四、進一步檢查 5 分

　　1. 碳氧血紅蛋白定性或定量試驗。 1 分

　　2. 頭顱 MRI。 1 分

　　3. 排泄物或嘔吐物毒物及代謝產(chǎn)物測定。 1 分

　　4. 肝功能、肌酶和心肌酶學檢查。 1 分

　　五、治療原則 5 分

　　1. 保持氣道通暢，吸氧。 1 分

　　2. 高壓氧治療。 1 分

　　3. 防止腦水腫，改善腦組織代謝，改善心肌代謝，減輕心肌損傷。 1 分

　　5. 對癥治療，防止并發(fā)癥。 1 分

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