晚期產(chǎn)后出血

　　【定義】

　　晚期產(chǎn)后出血是指——分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮大量出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見(jiàn) ，亦有遲至產(chǎn)后6周發(fā)病者。

　　【病因及臨床表現(xiàn)】

　　1.胎盤、胎膜殘留/蛻膜殘留

　　多發(fā)生于產(chǎn)后10日左右 ，粘附在宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化、形成胎盤息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。

　　臨床表現(xiàn)為：血性惡露持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，以后反復(fù)出血或突然大量出血。

　　檢查見(jiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織。

　　2.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全

　　子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機(jī)化、血管變窄、阻塞。若胎盤附著面感染、復(fù)舊不全則引起出血。

　　多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右 。表現(xiàn)為突然大量 陰道出血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

　　3.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)　多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端 。主要原因有：

　　(1)切斷子宮動(dòng)脈向下斜行分支，造成局部供血不足;術(shù)中止血不良形成局部血腫;局部感染組織壞死，致使切口不愈合;

　　(2)橫切口選擇過(guò)低或過(guò)高。

　　(3)縫合技術(shù)不當(dāng)。

　　以上因素均可在腸線溶解脫落后，血竇重新開(kāi)放而出血。多發(fā)生在術(shù)后2～3周，出現(xiàn)大量陰道出血，甚至出血性休克 。

　　4.其他

　　產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

　　【輔助檢查】

　　1.血常規(guī)：了解貧血情況。

　　2.超聲：了解子宮大小、宮腔有無(wú)殘留物等。

　　3.病原菌和藥物敏感實(shí)驗(yàn)：有助于抗生素選擇。

　　4.血β-hCG：有助于排除胎盤殘留及絨毛膜癌。

　　5.病理檢查：宮腔刮出物及子宮切除標(biāo)本送病理。

　　【處理】

　　1，少量或中等量陰道流血 應(yīng)給予廣譜抗生素、子宮收縮劑及支持療法。

　　2.疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復(fù)舊不全——靜脈通道輸液、備血及準(zhǔn)備手術(shù)條件下刮宮 ，操作應(yīng)輕柔，以防子宮穿孔。刮出物送病理檢查以確診。

　　3.疑剖宮產(chǎn)子宮切口裂開(kāi)——僅少量陰道流血也 應(yīng)住院，給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情;多量陰道流血可行剖腹探查。

　　切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應(yīng)輕微，行清創(chuàng)縫合及骼內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。組織壞死范圍大，酌情作低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。

　　【例題】

　　產(chǎn)褥婦，26歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后16天，突然陰道大量流血3小時(shí)來(lái)院。入院時(shí)BP84/60mmHg，心率122次/分，Hb84g/L。

　　1.該患者應(yīng)立即采取的處理措施不包括

　　A.行B超檢查

　　B.建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血

　　C.行清宮術(shù)后止血

　　D.靜滴縮宮素

　　E.靜滴廣譜抗生素預(yù)防感染

　　【答案】C

　　2.該患者最可能的出血原因是

　　A.胎盤附著面復(fù)舊不全

　　B.胎盤胎膜殘留

　　C.胎盤附著面血栓脫落

　　D.繼發(fā)性子宮收縮乏力

　　E.子宮切口裂開(kāi)出血

　　【答案】E

　　3.該患者最有效的處理措施是

　　A.宮腔鏡檢查并止血

　　B.剖腹探查、清創(chuàng)縫合

　　C.剖腹探查、行子宮次全切除術(shù)

　　D.剖腹探查、行子宮全切除術(shù)

　　E.清宮術(shù)

　　【答案】C