無(wú)排卵功血

　　※ 無(wú)排卵功血比較

　　類型 時(shí)間病因卵泡FSH/LH測(cè)定

　　青春期 初潮后

　　1～2年 生殖軸反饋調(diào)節(jié)

　　機(jī)制未成熟 有泡長(zhǎng)

　　無(wú)泡排FSH低下

　　LH無(wú)高峰

　　生育期短期

　　長(zhǎng)期 應(yīng)激干擾

　　病理因素

　　圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前

　　1～2年卵巢功能衰退

　　對(duì)中樞反應(yīng)下降 卵泡夭折 FSH升高

　　LH無(wú)高峰

　　【病理生理】

　　﹟不規(guī)則出血——周期、經(jīng)期、經(jīng)量都不正常。

　　1)半數(shù)人表現(xiàn)為：先停經(jīng)數(shù)周～數(shù)月，然后出血不止，量多，長(zhǎng)達(dá)2～3周或更長(zhǎng)，不易自止，要靠醫(yī)療手段才能止血。(高水平狀態(tài)突破性出血)

　　2)半數(shù)人一開(kāi)始：就是持續(xù)的不規(guī)則出血，量較少，時(shí)有時(shí)無(wú)。斷斷續(xù)續(xù)，淋漓不凈，可長(zhǎng)達(dá)1～2月。(低水平狀態(tài)突破性出血)

　　來(lái)了不走

　　走了不來(lái)

　　【診斷】

　　1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：

　　了解異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間;

　　出血前有無(wú)停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過(guò);

　　年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史;

　　全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病。

　　2.全身檢查及盆腔檢查：

　　→排除器質(zhì)性病變。

　　3.輔助檢查：

　　常規(guī)化驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板。酌情檢查血或尿β-HCG。

　　→確定有無(wú)繼發(fā)性貧血，排除血液系統(tǒng)疾病。

　　4.診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下活檢：

　　適應(yīng)癥：已婚患者、藥物治療無(wú)效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素。

　　目的：1/止血(徹底刮宮);

　　2/明確子宮內(nèi)膜病理診斷。

　　結(jié)果：經(jīng)前期或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)，見(jiàn)增生期內(nèi)膜，可確診為無(wú)排卵性宮血。

　　【鑒別診斷】——其它能引起異常子宮出血的疾病。

　　1)生殖器官腫瘤。

　　2)生殖器官感染。

　　3)妊娠并發(fā)癥及異常妊娠。

　　4)性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮出血。

　　5)生殖道損傷。

　　6)全身性疾病。

　　無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血的臨床表現(xiàn)不包括

　　A.月經(jīng)周期紊亂

　　B.出血期下腹部疼痛

　　C.出血量時(shí)多時(shí)少

　　D.停經(jīng)后較多量陰道流血

　　E.經(jīng)期長(zhǎng)短不一

　　【正確答案】B

　　懷疑為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，理想的取內(nèi)膜活組織檢查的時(shí)間應(yīng)為

　　A.月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)

　　B.月經(jīng)干凈后3日

　　C.月經(jīng)周期中間

　　D.月經(jīng)第5日

　　E.月經(jīng)第1日

　　【正確答案】A

　　【治療】

　　◆支持治療;糾正貧血、預(yù)防感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等;

　　◆藥物治療：一線治療。

　　(一)治療原則

　　1)青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：

　　→止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵。

　　2)更年期功血：

　　→止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變。

　　(二)治療手段

　　1)性激素止血：

　　出血量多時(shí)應(yīng)盡快止血，可選用較大量性激素治療，以達(dá)到較快止血目的。

　　2)診刮 + 抗生素：

　　診刮后一般出血常會(huì)明顯減少，但如出血是由于子宮炎癥所引起，刮宮減少出血效果不滿意，應(yīng)加用有效抗生素治療。

　　(三)治療方法

　　一般治療：

　　1/ 止血藥;

　　2/ 宮縮藥;

　　3/ 補(bǔ)血藥、嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸血;

　　4/ 長(zhǎng)期出血易繼發(fā)感染，應(yīng)加抗生素;

　　5/ 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善體質(zhì)，出血多時(shí)酌情休息。

　　止血治療：

　　對(duì)于大量出血患者：要求在性激素治療6～8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷。

　　包括：①雌孕激素聯(lián)合用藥

　　②雌激素

　�、墼屑に�

　�、苄奂に�

　�、莺�孕酮或左炔諾孕酮的IUD

　　⑥其他

　�、俅圃屑に芈�(lián)合用藥：

　　優(yōu)勢(shì)：效果優(yōu)于單一藥物。

　　適應(yīng)癥：青春期和生育年齡功血時(shí)常常有效。

　　藥物：口服避孕藥。急性大出血，病情穩(wěn)定，可用復(fù)方單相口服避孕藥。

　　用法：為每次1～2片，每8～12小時(shí)1次，血止3天后逐漸減量至每日1片，維持至21日周期結(jié)束。

　　②雌激素止血：

　　原理：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜增生，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。

　　適應(yīng)癥：主要用于青春期功血。

　　* 用于急性大量出血者：大劑量給藥;

　　* 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：給生理替代劑量。

　　禁忌證：存在血液高凝狀態(tài)者，有血栓性疾病史者。

　　用法：

　　①大劑量用至血止;

　�、谘�止后，每3日遞減1/3量直至維持量(如結(jié)合雌激素為每日0.625～1.25mg;戊酸雌二醇每日1mg)，持續(xù)到血止后21日左右。

　�、鄞萍に赝Ｋ幥�7～10日，加用甲羥孕酮10mg，每日1次，同時(shí)停藥后發(fā)生撤退性出血，一般7日內(nèi)血止。

　　③孕激素：

　　適應(yīng)癥：適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。

　　藥物：常用大劑量高效合成孕激素止血，如甲羥孕酮、甲地孕酮或炔諾酮(婦康片)等。

　　用法：血止后每3日遞減1/3量至維持量，持續(xù)到血止后第21日停藥，停藥3～7日后發(fā)生撤退性出血。

　�、苄奂に刂寡�：

　　作用機(jī)制：間接止血。雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。

　　適應(yīng)癥：適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血。

　　方法：丙酸睪丸酮25～50mg/d，肌肉注射用，1～3天。

　　注意：大出血時(shí)雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過(guò)程，也不能使其立即修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用止血效果不佳。

　�、莺�孕酮或左炔諾孕酮的IUD：

　　孕激素在局部直接作用于子宮內(nèi)膜，減少出血。

　�、奁渌�止血藥：僅有輔助止血作用。

　　如前列腺素合成酶抑制劑氟芬那酸;

　　抗纖溶藥氨基己酸或氨甲環(huán)酸;

　　促凝藥血凝酶(立止血)等。

　　調(diào)整月經(jīng)周期：

　�、俅�、孕激素序貫療法;

　�、诖�、孕激素聯(lián)合;

　�、蹖�(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期：可采用月經(jīng)周期后半期服用甲羥孕酮8～12mg/d，連用10～12日。也可使用宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)，可有效治療功血。

　�、俅�、孕激素序貫療法：

　　作用機(jī)理：模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。

　　適應(yīng)癥：適用于青春期功血或育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較低者。

　　方法：

　　1)先用雌激素：連用21天;

　　2)第11天起加用孕激素，連用10天，與雌激素同時(shí)用完;

　　3)雌、孕激素同時(shí)停藥，停藥后3～7天出血;

　　4)于出血第5天，重復(fù)人工周期;

　　5)連續(xù)使用3個(gè)周期后，患者多能自發(fā)排卵。

　�、诖�、孕激素聯(lián)合：

　　適應(yīng)癥：適用于育齡期功血內(nèi)源性雌激素水平較高者。

　　方法：

　　* 復(fù)方炔諾酮片(口服避孕藥1號(hào))全量或半量。

　　* 出血第5天起，每晚1片，連服21天，撤藥后出血。

　　* 連用3個(gè)周期。

　　促排卵治療：

　　適應(yīng)癥：適用于育齡期功血，尤其是不孕患者。

　　青春期功血，一般不主張使用促排卵藥物。

　　藥物：(1)枸櫞酸氯米芬(CC)

　　(2)絨促性素(hCG)

　　(3)尿促性素(HMG)

　　(1)氯米芬(CC)：

　　①原理：

　�、谶m應(yīng)癥：適用于體內(nèi)有一定水平雌激素的患者。

　　③方法：于出血第2～5日起，每晚口服50mg，連續(xù)5日。若排卵失敗，可重復(fù)用藥，劑量逐漸增至100～150mg/d;

　�、茏⒁猓喝魞�(nèi)源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。一般連用3個(gè)月，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，以免發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征或引起多胎妊娠;

　　⑤效果：排卵率約為80%。

　　(2)絨促性素(hCG)

　�、僭�理：有類似LH作用而誘發(fā)排卵。

　�、谶m應(yīng)癥：適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵藥聯(lián)用。

　�、鄯椒ǎ築超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育接近成熟時(shí)，大劑量肌肉注射hCG(絨促性素)5000～10000IU以誘發(fā)排卵。

　　—— 促泡排!

　　(3)絕經(jīng)期促性腺激素(尿促性素HMG)

　　——每支含F(xiàn)SH及LH各75U。

　　①原理：FSH刺激卵泡發(fā)育成熟，所產(chǎn)生的雌激素通過(guò)正反饋使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。

　�、诜椒ǎ�

　　單用時(shí)：從月經(jīng)第5日起每日2支;

　　聯(lián)用CC/HMG時(shí)：從月經(jīng)第3日起每日應(yīng)用CC1OOmg，連用5日，之后加用HMG1～2支。

　　用藥后當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18mm及子宮內(nèi)膜達(dá)到8mm以上時(shí)，肌內(nèi)注射HCG5000～10 000IU，注射后2日內(nèi)性交。

　�、圩⒁猓菏褂肏MG時(shí)易并發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征。

　　—— 促泡長(zhǎng)!

　　手術(shù)治療：

　　1)刮宮術(shù)，最常用，明確診斷+止血。

　　更年期應(yīng)常規(guī)在子宮鏡下分段診刮，以排除細(xì)小器質(zhì)性病變，再用激素治療。

　　2)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電凝、激光或熱療：

　　僅適用于經(jīng)量過(guò)多的絕經(jīng)過(guò)渡期功血患者或激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育期功血患者。

　　3)子宮切除術(shù)：很少用。僅適用于：

　　病理報(bào)告為內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生;

　　經(jīng)正規(guī)保守治療無(wú)效，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。

　　下面哪項(xiàng)不是無(wú)排卵型功血的特點(diǎn)

　　A.好發(fā)于更年期和青春期

　　B.基礎(chǔ)體溫單相

　　C.陰道涂片示中、高度雌激素影響

　　D.內(nèi)分泌測(cè)定示FSH持續(xù)低水平，LH無(wú)高峰形成，雌激素水平不穩(wěn)定，無(wú)孕激素

　　E.內(nèi)膜病理示分泌不良

　　【正確答案】E

　　高水平雌激素突破性出血典型的表現(xiàn)是

　　A.停經(jīng)后出血，同月經(jīng)

　　B.陰道淋漓出血

　　C.經(jīng)前淋漓

　　D.經(jīng)前經(jīng)后淋漓

　　E.停經(jīng)后大量出血

　　【正確答案】E

　　29歲婦女，結(jié)婚3年不孕，基礎(chǔ)體溫曲線呈單相型，經(jīng)前5天取宮頸粘液，其特征應(yīng)是

　　A.量少粘稠

　　B.量少稀薄

　　C.量多粘稠

　　D.量多稀薄

　　E.量極少，不易取出

　　【正確答案】D

　　女性，46歲，近半年月經(jīng)不規(guī)則，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道流血12天，量時(shí)多時(shí)少。婦科檢查：宮頸光滑，子宮稍大，質(zhì)中等硬，雙側(cè)附件無(wú)異常，為明確診斷最恰當(dāng)?shù)臋z查方法是

　　A.尿妊娠試驗(yàn)

　　B.基礎(chǔ)體溫測(cè)定

　　C.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

　　D.診斷性刮宮

　　E.子宮輸卵管碘油造影

　　【正確答案】D

　　無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血時(shí)，應(yīng)為

　　A.月經(jīng)第5～6日刮宮見(jiàn)子宮分泌反應(yīng)內(nèi)膜

　　B.經(jīng)前2日刮宮見(jiàn)子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良

　　C.經(jīng)前1日刮宮見(jiàn)子宮內(nèi)膜增生期改變

　　D.經(jīng)前2日刮宮見(jiàn)子宮內(nèi)膜分泌期改變

　　E.刮宮為蛻膜

　　【正確答案】C