妊娠生理

　　妊娠概念

　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內發(fā)育成長的過程，從成熟卵子受精開始到胎兒及其附屬物自母體排出終止，全程約38周(266日)。

　　受精與著床

　　一、受精

　　二、受精卵的發(fā)育、輸送與著床

　　著床的過程和條件(了解)：

　　受精卵著床需經過定位、黏附和侵入3個階段。

　　著床必須具備的條件：

　　①透明帶消失;

　�、谂吲菁毎�滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞;

　　③胚泡和子宮內膜同步發(fā)育并相互配合;

　�、茉袐D體內有足量的孕酮;

　　⑤子宮出現(xiàn)允許受精卵著床的窗口期。

　　此外，受精后24小時受精卵產生早孕因子，能抑制母體淋巴細胞活性，防止囊胚被母體排斥。

　　受精后子宮內膜的變化——蛻膜變

　　晚期囊胚在宮腔內著床的時間是在受精后

　　A.第2～3天

　　B.第4～5天

　　C.第6～7天

　　D.第8～9天

　　E.第10～11天

　　【答案】C

　　胎兒發(fā)育及生理特點

　　一胎兒發(fā)育分期

　　胚胎 受精后8周的人胚稱胚胎，是其主要器官結構完成分化時期。

　　胎兒 受精后9周起稱胎兒，是其各器官進一步發(fā)育漸趨成熟時期。

　　妊娠時間 通常以孕婦末次月經第1日計算，妊娠全過程約280日，以4周(28日)為一個妊娠月，共10個妊娠月。

　　二胎兒生理特點

　�、傺�環(huán)系統(tǒng) 胎兒的營養(yǎng)供給和代謝產物排出，均需經胎盤臍血管由母體完成。

　　﹡臍靜脈一條和臍動脈兩條。

　　﹡動脈導管生后閉鎖為動脈韌帶。

　　﹡卵圓孔生后多在生后6個月完全閉鎖。

　　﹡胎兒體內無純動脈血，而是動靜脈混合血，且分配不均勻。

　　進入肝、心、頭部及上肢的血液，含氧量較高及營養(yǎng)較豐富以適應需要。注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少。

　　臍靜脈里流的是動脈血

　　臍動脈里流的是靜脈血

　�、谘�液系統(tǒng)

　　﹡紅細胞生成：妊娠32周以后的早產兒及妊娠足月兒的紅細胞數(shù)均增多，約為6.0×1012/L。

　　﹡血紅蛋白生成：妊娠前半期均為胎兒血紅蛋白，妊娠最后4～6周，成人血紅蛋白增多，至臨產時胎兒血紅蛋白僅占25%。

　　﹡白細胞生成：妊娠12周胸腺、脾產生淋巴細胞，妊娠足月時白細胞計數(shù)達(15～20)×109/L。

　�、酆粑�系統(tǒng)

　　B型超聲于妊娠11周可見胎兒胸壁運動，妊娠16周出現(xiàn)能使羊水進出呼吸道的呼吸運動，每分鐘30～70次。胎兒窘迫時出現(xiàn)大喘息樣呼吸運動。

　　④消化系統(tǒng)

　　﹡胃腸道：妊娠11周小腸有蠕動，妊娠16周胃腸道功能基本建立，胎兒能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性營養(yǎng)物質。

　　﹡肝：胎兒肝內缺乏許多酶，不能結合因紅細胞破壞產生的大量游離膽紅素;少部分在肝內的結合膽紅素，經膽道排入小腸氧化成膽綠素。膽綠素降解產物導致胎糞呈黑綠色。

　�、菝谀蛳到y(tǒng)

　　妊娠11～14周胎兒腎有排尿功能。妊娠14周胎兒膀胱內有尿液。通過胎兒排尿參與羊水循環(huán)。

　�、迌确置谙到y(tǒng)

　　胎兒甲狀腺于妊娠第6周開始發(fā)育，12周可合成甲狀腺激素，是最早發(fā)育的內分泌腺。

　�、呱�殖系統(tǒng)及性腺分化發(fā)育

　　男性胎兒睪丸于臨產前降至陰囊內。

　　胎兒附屬物的形成及其功能

　　胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

　　一、胎盤

　　1.胎盤的構成：

　　羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜構成

 

　　2.胎盤功能

　　(1)氣體交換

　　(2)營養(yǎng)物質供應

　　(3)排出胎兒代謝產物

　　(4)防御功能

　　(6)免疫功能

　　1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）

　　分泌特點：妊娠8～10周血清濃度達最高峰，持續(xù)約10日迅速下降，至妊娠中晚期僅為峰值的10%。持續(xù)至分娩，約于產后2周內消失。

　　臨床意義：應用β-hCG抗血清測定母體血清β-hCG，最早能在受精后第7日的孕婦血清和尿中測出。

　　作用：

　　→維持妊娠黃體壽命；

　　→促進雄激素轉化為雌激素，刺激孕酮形成；

　　→抑制植物凝集素對淋巴細胞的刺激作用；

　　→刺激胎兒睪丸分泌睪酮；

　　→與母體甲狀腺細胞TSH受體結合，刺激甲狀腺活性。

　　2)人胎盤生乳素

　　分泌特點：妊娠5～6周用放射免疫測定法在母血中測出，隨妊娠進展和胎盤逐漸增大，其分泌量逐漸增加，至妊娠34～36周達高峰并維持至分娩，產后迅速下降，產后7小時即檢測不到。

　　臨床意義：妊娠中晚期反映胎盤功能。

　　作用：

　　→HPL有促進蛋白質、糖原合成，促進胎兒生長;

　　→促進乳腺腺泡發(fā)育，為產后泌乳做準備;

　　→抑制母體對胎兒的排斥;

　　→促進胰島素生成等作用。

　　3)雌激素：

　　分泌特點：早期主要由黃體產生，于妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成。妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的100倍。

　　臨床意義：測定孕婦血或尿中雌三醇水平、E/C比值，可反映胎盤功能。

　　4)孕激素：

　　分泌特點：早期由卵巢妊娠黃體產生，自妊娠8～10周后，胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母體血中孕酮值逐漸增高。

　　作用：維持妊娠。與雌激素協(xié)同作用，對子宮內膜、子宮肌層、乳腺的變化起重要作用。

　　二、胎膜

　　1.胎膜的構成：胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜外層為平滑絨毛膜，胎膜內層為羊膜。

　　2.胎膜的功能：胎膜在分娩發(fā)動有一定作用。

　　三、臍帶

　　1.臍帶的構成：妊娠足月胎兒的臍帶長30～100cm，平均約 55cm，直徑0.8～2.O㎝。一靜兩動。

　　2.臍帶的功能：血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物質的交換。

　　四、羊水

　　1.羊水的來源 妊娠早期羊水主要來自母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。

　　2.羊水的吸收 50%由胎膜完成，胎兒吞咽羊水，每24小時約500～700ml。另外，臍帶、胎兒角化前皮膚也有吸收少量羊水的功能。

　　3.羊水量 妊娠8周5～10ml，妊娠10周約30ml，妊娠20周約400ml，妊娠38周約1000ml，妊娠40周約800ml。

　　4.羊水的功能：

　　(1)保護胎兒：壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓、保持羊膜腔內恒溫。

　　(2)保護母體：減少胎動的不適感;臨產后前羊水囊借助楔形水壓擴張宮口及陰道;破膜后羊水滑潤和沖洗陰道減少感染。

　　正常妊娠38周時的羊水量約為

　　A.500ml

　　B.800ml

　　C.1000ml

　　D.1200ml

　　E.1500ml

　　【答案】C

　　在妊娠期間，人絨毛膜促性腺激素(hCG)分泌量達高峰的時期是

　　A.妊娠5～7周

　　B.妊娠8～10周

　　C.妊娠11～13周

　　D.妊娠14～16周

　　E.妊娠17～19周

　　【答案】B

　　孕婦尿中與胎兒胎盤功能關系密切的激素

　　A.雌酮

　　B.孕酮

　　C.睪酮

　　D.雌二醇

　　E.雌三醇

　　【答案】E

　　妊娠期母體變化

　　(一)生殖系統(tǒng)的變化

　　1.子宮——逐漸增大變軟，12周末可于恥骨聯(lián)合上緣摸到增大的子宮。妊娠晚期呈輕度右旋位。

　　子宮峽部——非孕時長約1cm，臨產后伸展至7～10cm，成為軟產道一部分，此時稱子宮下段。

　　宮頸——妊娠早期宮頸黏膜充血及組織水腫，致使肥大、變軟、呈紫藍色。

　　宮頸黏液——分泌增多，形成黏稠黏液栓，有保護宮腔免受外來感染侵襲的作用。接近臨產時，宮頸管變短并擴張。

　　Braxton Hicks收縮——自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，腹部檢查時可以觸知，孕婦有時也能感覺到。特點為宮縮稀發(fā)、不規(guī)律和不對稱，無疼痛感覺。

　　2.卵巢 略增大，一側卵巢可見妊娠黃體，妊娠黃體于妊娠10周前產生雌激素及孕激素，以維持妊娠繼續(xù)。黃體功能于妊娠10周后由胎盤完全取代。

　　3.輸卵管

　　4.陰道 黏膜變軟，水腫充血呈紫藍色;皺襞增多，伸展性增加;陰道脫落細胞及分泌物增多呈白色糊狀;陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道pH值降低，不利于致病菌生長，有利于防止感染。

　　5.外陰

　　(二)乳房

　　增大著色、蒙氏結節(jié)、初乳

　　機制：

　　雌激素刺激乳腺腺管發(fā)育;

　　孕激素刺激乳腺腺泡發(fā)育;

　　還需垂體催乳激素、人胎盤生乳素、胰島素、皮質醇、甲狀腺素等的參與。

　　關于妊娠期母體乳房的變化，正確的是

　　A.妊娠晚期開始乳汁分泌

　　B.大量雌激素刺激乳腺腺泡發(fā)育

　　C.大量孕激素刺激乳腺腺管發(fā)育

　　D.初乳為白色濃稠液體

　　E.乳頭增大變黑、乳暈顏色加深

　　【答案】E

　　(三)循環(huán)系統(tǒng)的變化

　　1.心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位。心臟容量至妊娠末期約增加10%， 心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加10～15次。可聞及收縮期柔和吹風樣雜音。

　　2.心排出量 心排出量自妊娠10周逐漸增加 ，至妊娠32～34周達高峰 。臨產后在第二產程心排出量顯著增加。

　　3.血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。

　　4.靜脈壓 妊娠對上肢靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

　　(四)血液系統(tǒng)的變化

　　1.血容量 循環(huán)血容量于妊娠6～8周開始增加，至妊娠32～34周達高峰，增加40%～45%，維持此水平直至分娩。

　　血漿增加多于紅細胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。

　　2.血液成分

　　(1)紅細胞

　　妊娠期骨髓不斷產生紅細胞，網織紅細胞輕度增多。血細胞比容降至0.31～0.34。

　　容易缺鐵，應在妊娠中晚期開始補充鐵劑，以防血紅蛋白值明顯降低。

　　(2)白細胞：從妊娠7～8周開始輕度增加，至妊娠30周達高峰，主要為中性粒細胞增多。

　　(3)凝血因子;妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。

　　纖維蛋白原增至4.5g/L;纖溶活性降低;血沉加快。

　　(4)血漿蛋白：妊娠早期開始降低，主要是白蛋白減少，以后持續(xù)此水平直至分娩。

　　(五)呼吸系統(tǒng)的變化

　　妊娠期間膈肌上升4cm，肺活量無明顯變化，潮氣量增加39%，每分鐘通氣量增加40%，以適應孕婦因耗氧量的增加而對氧的需求。

　　(六)泌尿系統(tǒng)的變化

　　腎臟負擔加重。腎血漿流量比非孕時增加35%，腎小球濾過率增加50%。由于腎小管對葡萄糖再吸收能力未相應增加，孕婦飯后可能出現(xiàn)糖尿，應注意與真性糖尿病相鑒別。

　　受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期，腎盂及輸尿管輕度擴張，輸尿管增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，且右側輸尿管受右旋子宮壓迫，致使輸尿管有尿液逆流現(xiàn)象，孕婦易患急性右側腎盂腎炎。

　　(七)消化系統(tǒng)的變化

　　大量雌激素影響，齒齦易肥厚、出血。胃腸道受孕激素影響，易腹脹、“燒心”、便秘等，膽囊排空時間延長，易并發(fā)膽囊炎。

　　(八)內分泌變化

　　腺垂體增大1～2倍;甲狀腺略增大，但并無甲亢的表現(xiàn)。

　　(九)新陳代謝的變化

　　1.基礎代謝率 早期稍下降，中期后逐漸增高，晚期可增高15%～20%。

　　2.體重 早期無明顯變化，妊娠13周后逐漸增加，孕前體質指數(shù)正常的婦女，妊娠足月時體重平均增加12.5kg。