類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　【大綱】

　　(1)病因和發(fā)病機(jī)制

　　(2)臨床表現(xiàn)

　　(3)影像學(xué)檢查

　　(4)診斷與鑒別診斷

　　(5)治療

　　自身免疫性疾病;

　　主要特征：對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎癥和骨質(zhì)破壞；

　　慢性、進(jìn)行性、侵蝕性，導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失和致殘。

　　一、病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.病因：

　　(1)遺傳易感性：HLA-DR4基因 。

　　(2)環(huán)境因素：感染因素可能有影響。

　　2.發(fā)病機(jī)制----免疫紊亂。

　　(1)CD4+T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。

　　(2)T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜發(fā)生慢性炎癥;其中腫瘤壞死因子TNF-α 導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞——關(guān)節(jié)畸形。

　　(3) B淋巴細(xì)胞激活后分化為漿細(xì)胞，分泌免疫球蛋白和抗體(如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體），抗體與抗原結(jié)合,激活補(bǔ)體，誘發(fā)炎癥。

　　(4)過量的Fas分子或Fas分子和其配體比值的失調(diào)，影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　最多見于35～50歲，女多于男。

　　1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)

　　表現(xiàn)多樣，主要分為滑膜炎癥(可逆)和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞(不可逆)兩個(gè)方面。

　　(1)晨僵：

　　受累關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后(尤其是晨起后)，開始活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)僵硬感。活動(dòng)一段時(shí)間后緩解。

　　持續(xù)時(shí)間≥1 小時(shí)者對(duì)RA的意義較大（對(duì)比：骨關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間≤ 30分鐘）。

　　(2)疼痛與壓痛：

　　關(guān)節(jié)痛——首發(fā)癥狀。

　　對(duì)稱性、持續(xù)性。

　　最常受累——小關(guān)節(jié)：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)；

　　也可累及：跖趾關(guān)節(jié)、膝、踝、肘、肩、頸椎、顳下頜關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。

　　(3)關(guān)節(jié)腫：

　　關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥所致;

　　病程較長(zhǎng)者：因慢性滑膜炎癥、滑膜肥厚引起。

　　(4)關(guān)節(jié)畸形：晚期。

　　最常見——腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肘關(guān)節(jié)伸直受限，掌指關(guān)節(jié)半脫位、手指尺側(cè)偏斜、手指“天鵝頸”或“紐扣花”畸形。

　　重癥——關(guān)節(jié)呈纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，可完全喪失關(guān)節(jié)功能。

　　“天鵝頸”畸形——近端指間關(guān)節(jié)過度伸展，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲。

　　“紐扣花”畸形——近端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過度伸展。

　　2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　(1)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 。

　　不僅是RA的特異性皮膚表現(xiàn)，也是疾病活動(dòng)的表現(xiàn);

　　位于關(guān)節(jié)隆突部位及受壓部位的皮下，如前臂伸面肘鷹嘴突附近、枕骨、跟腱。

　　質(zhì)硬，無壓痛，對(duì)稱性分布。

　　【補(bǔ)充】關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

　　類風(fēng)濕結(jié)節(jié)——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下。

　　幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。

　　(2)類風(fēng)濕血管炎：皮膚缺血潰瘍，眼鞏膜炎。

　　(3)肺：最常見的是肺間質(zhì)病變，高分辨CT有助于早期診斷。還可并發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜炎。

　　(4)血液系統(tǒng)：貧血和血小板增多 。

　　【Felty綜合征】

　　RA患者可以出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，甚至貧血和血小板減少 ，并伴有脾大，部分患者血抗核抗體陽(yáng)性，稱為Felty綜合征，多見于病程較長(zhǎng)者。

　　(5)干燥綜合征：30%～40%。

　　(6)其他：心包炎、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，腎臟受累少見 。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（大綱只有影像學(xué)，不夠TANG）

　　1.實(shí)驗(yàn)室——重要!

　　(1)類風(fēng)濕因子（RF）：70%（+）；

　　滴度多與疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性相關(guān);

　　【強(qiáng)調(diào)】

　　RF(-)不能排除RA;

　　RF(+)也不一定能夠診斷RA。

　　(2)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）——重要！

　　對(duì)于RA診斷，尤其是早期診斷非常重要。

　　敏感性66%，特異性>95%。

　　抗CCP高滴度陽(yáng)性——預(yù)后不良的指征。

　　(3)血沉、C反應(yīng)蛋白：增高——活動(dòng)性。

　　(4)血常規(guī)：輕中度貧血、血小板增高。

　　2.影像學(xué)檢查

　　(1)關(guān)節(jié)X線片——尤以手指及腕關(guān)節(jié)X線價(jià)值最高。

　　早期：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹;

　　長(zhǎng)期慢性：典型的骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形。

　　(2)手MRI：尤其增強(qiáng)MRI對(duì)早期診斷起重要輔助作用。

　　(3)關(guān)節(jié)穿刺及關(guān)節(jié)鏡檢查。

　　(4)肌肉骨骼超聲技術(shù)

　　可發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎和骨侵蝕等，尤其是滑膜炎癥和骨侵蝕，對(duì)早期診斷、判斷活動(dòng)性、監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和指導(dǎo)用藥等均有重要意義。

　　四、診斷和鑒別診斷

　　1.診斷——?dú)W洲及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010年修訂

　　至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫痛，沒有其他病因可以解釋；

　　傳統(tǒng)X線沒有發(fā)現(xiàn)典型骨侵蝕病變；

　　滿足以下各項(xiàng)的總分至少6分。