系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

　　【大綱】

　　(1)病因和發(fā)病機制

　　(2)臨床表現(xiàn)

　　(3)免疫學(xué)檢查

　　(4)診斷與鑒別診斷

　　(5)治療

　　青年女性;

　　主要特點——多系統(tǒng)損害、多種自身抗體存在;

　　慢性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病;

　　病情緩解和急性發(fā)作交替發(fā)生。

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　病因：遺傳、雌激素、環(huán)境。

　　發(fā)病機制：自身免疫反應(yīng)。自身抗體(詳見后述)

　　抗雙鏈DNA抗體——與狼瘡腎炎密切相關(guān);

　　抗血小板抗體、抗紅細(xì)胞抗體——血小板減少、溶血性貧血;

　　抗SSA抗體——新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯;

　　抗心磷脂抗體——血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　(二)臨床表現(xiàn)——多而重要，需要耐心!

　　1.全身——疲倦、乏力、體重下降，約90%發(fā)熱。

　　2.皮膚與黏膜——80%有皮膚損害，包括蝶形紅斑(最具有特征性)、盤狀紅斑、甲周紅斑、指端缺血等，光過敏、網(wǎng)狀青斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象。

　　3.漿膜炎——半數(shù)以上有，包括胸膜炎、心包炎或腹膜炎。

　　4.關(guān)節(jié)和肌肉——關(guān)節(jié)痛和肌痛。

　　手指、腕、膝、踝關(guān)節(jié)，伴腫脹，骨破壞少見。

　　10%因關(guān)節(jié)周圍肌腱受損而出現(xiàn)Jaccoud關(guān)節(jié)病，特點：可復(fù)性非侵蝕性關(guān)節(jié)半脫位。

　　小部分出現(xiàn)股骨頭壞死。

　　5.腎臟——幾乎所有患者都有病理變化!!

　　約3/4有臨床表現(xiàn)。

　　尿毒癥是常見死因之一。

　　6.心血管——

　　心包炎，但不會發(fā)生心包壓塞;

　　可出現(xiàn)瓣膜贅生物——Libman-Sack 內(nèi)膜炎;

　　心肌損害或冠狀動脈受累;

　　嚴(yán)重者——心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至死亡。

　　7.肺——胸腔積液，肺動脈高壓和狼瘡肺炎，包括間質(zhì)性肺炎、彌漫性肺泡出血(DAH)，后者病情兇險，病死率高。

　　8.神經(jīng)系統(tǒng)——神經(jīng)精神狼瘡。頭痛、癲癇、性格改變、記憶力減退、認(rèn)知障礙;重者腦血管意外、昏迷。

　　9.血液系統(tǒng)——血紅蛋白下降、白細(xì)胞和(或)血小板減少，10%為溶血性貧血。

　　10.抗磷脂抗體綜合征——血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　11.干燥綜合征——約30%。

　　12.其他——(了解)

　　脾大;

　　轉(zhuǎn)氨酶異常，可為自身免疫性肝炎;

　　累及平滑肌——嘔吐、腹瀉、尿潴留;

　　累及視神經(jīng)，或?qū)е乱暰W(wǎng)膜血管炎;

　　無痛性淋巴結(jié)腫大(病理：淋巴組織反應(yīng)性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結(jié)炎)。

　　【圖片化小結(jié)】SLE——臨床表現(xiàn)

　　(三)免疫學(xué)檢查——特別重要!

　　抗血小板抗體、抗紅細(xì)胞抗體——血小板減少、溶血性貧血;

　　抗雙鏈DNA抗體——與狼瘡腎炎密切相關(guān)(免疫復(fù)合物沉積在腎臟);

　　抗SSA抗體——經(jīng)胎盤進入胎兒心臟——新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯;

　　抗心磷脂抗體——血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　(四)診斷(標(biāo)準(zhǔn))與鑒別診斷

　　【SLE分類標(biāo)準(zhǔn)】——美國風(fēng)濕病學(xué)會，1997年

　　1.頰部紅斑——兩顴部位的固定紅斑。

　　2.盤狀紅斑——片狀，周邊高起于皮膚，可有脫屑、色素脫失和萎縮。

　　3.光過敏——日光照射后出現(xiàn)皮疹，或原有皮疹加重。

　　4.口腔潰瘍——口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。

　　5.關(guān)節(jié)炎——關(guān)節(jié)疼痛或伴腫脹，但極少出現(xiàn)骨質(zhì)破壞。

　　6.漿膜炎——胸膜炎或心包炎。

　　7.腎臟病變——尿蛋白(+++)或大于0.5g/24h，或出現(xiàn)管型尿。

　　8.神經(jīng)病變——癲癇發(fā)作或精神病樣表現(xiàn)，除外藥物或代謝紊亂。

　　9.血液學(xué)疾病——溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或血小板減少。

　　10.免疫學(xué)異�！�—抗Sm抗體，或抗dsDNA抗體，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性中一項陽性)。

　　11.抗核抗體陽性。

　　符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。

　　【口訣速記】SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)——8+3

　　8個癥狀：

　　臉上長斑口腔爛，

　　漿膜關(guān)節(jié)發(fā)了炎。

　　對光過敏得癲癇，

　　最嚴(yán)重是腎病變。

　　3組檢查：

　　血液系統(tǒng)(減少)

　　抗核抗體

　　抗Sm/dsDNA/磷脂

　　所謂難點，是用來被攻克的!【TANG】

　　注意!

　　免疫學(xué)異常和高滴度抗核抗體陽性對診斷非常有意義;

　　一旦發(fā)現(xiàn)這些異常，即使臨床診斷不夠條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早診斷、及時治療。

　　【鑒別診斷】

　　類風(fēng)關(guān)、各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少、原發(fā)性腎小球腎炎、原發(fā)性干燥綜合征。

　　(五)治療——控制疾病活動和維持緩解兩個階段。

　　1.一般治療：

　　避免陽光直接照射，急性期應(yīng)休息，積極控制感染，治療并發(fā)癥。

　　2.藥物

　　(1)糖皮質(zhì)激素：主要藥物。

　　潑尼松，起始劑量0.5～1mg/(kg·d)，晨起頓服，3～4周后，每1～2周減少10%，緩慢減量;

　　減至<0.5mg/(kg·d)后，減藥速度宜進一步減慢;

　　維持劑量盡量<10mg/d。

　　【激素沖擊療法】

　　甲潑尼龍500～1000mg，靜滴，每天一次，連用3天為一療程。

　　用于：急性爆發(fā)性危重SLE，如急進性腎衰竭、重癥神經(jīng)精神狼瘡、嚴(yán)重溶血性貧血。

　　(2)免疫抑制劑

　　病情嚴(yán)重者需要激素和免疫抑制劑的聯(lián)合治療。

　　加用免疫抑制劑有利于更好的控制SLE活動，減少激素用量并減少SLE復(fù)發(fā)。

　　1)環(huán)磷酰胺：

　　口服。嚴(yán)重可靜脈沖擊。

　　2)嗎替麥考酚酯：狼瘡腎炎維持治療階段的首選!

　　3)硫唑嘌呤：中等度嚴(yán)重病例或維持治療。

　　4)環(huán)孢素。

　　5)抗瘧藥：硫酸羥氯喹�；�礎(chǔ)用藥!對皮疹、關(guān)節(jié)痛等輕型患者有效。

　　(3)生物制劑：新型藥物。

　　美羅華——抗CD20單克隆抗體，直接清除外周血中的B淋巴細(xì)胞，減少抗體產(chǎn)生。

　　(4)其他：靜注大劑量免疫球蛋白(IVIG)、血漿置換、人造血干細(xì)胞移植。

　　【實戰(zhàn)演習(xí)】