【大綱】

　　(1)概念

　　(2)分類

　　(3)病理

　　(4)輔助檢查

　　(5)治療

　　(一)概念

　　風(fēng)濕性疾病——泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織(如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶等)的一組疾病。

　　可以是系統(tǒng)性的，也可以是局限性的;

　　可以是器質(zhì)性的，也可以是功能性的。

　　病因：感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。

　　【�？嫉囊粋�(gè)結(jié)論】

　　包括各種關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的彌漫性結(jié)締組織病是風(fēng)濕病的重要組成部分，但風(fēng)濕病不只限于彌漫性結(jié)締組織病。

　　結(jié)締組織病(CTD)的特點(diǎn)

　　1.屬自身免疫性疾病，免疫功能紊亂是其發(fā)病基礎(chǔ)。

　　2.血清中存在多種自身抗體。

　　3.多系統(tǒng)損害。

　　4.病理基礎(chǔ)：血管和結(jié)締組織慢性炎癥。

　　5.對(duì)糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑的治療有一定反應(yīng)。

　　(二)分類——7

　　1.彌漫性結(jié)締組織病：

　　RA、SLE、原發(fā)性干燥綜合征、肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化病、系統(tǒng)性血管炎等。

　　2.脊柱關(guān)節(jié)�。�

　　強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎性腸病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病、Reiter綜合征。

　　補(bǔ)充TANG： Reiter綜合征

　　眼炎-關(guān)節(jié)炎-尿道炎綜合癥

　　3.退行性變：骨關(guān)節(jié)炎。

　　4.晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)、假性痛風(fēng)。

　　5.感染相關(guān)性風(fēng)濕�。悍磻�(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等。

　　6.腫瘤相關(guān)性風(fēng)濕�。涸�發(fā)性(滑膜瘤、滑膜肉瘤)，繼發(fā)性(多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤)。

　　7.其他：如回文性風(fēng)濕癥、骨質(zhì)疏松、纖維肌痛癥等。

　　(三)病理特點(diǎn)

　　痛風(fēng)：尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致炎癥;

　　其余大部分：因免疫反應(yīng)所致。表現(xiàn)：

　　大量淋巴、巨噬、漿細(xì)胞的浸潤(rùn)和聚集;

　　常見(jiàn)的共同病理改變——血管炎癥，導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄、局部組織缺血——相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　A.SLE——小血管炎;

　　B.類風(fēng)關(guān)——滑膜炎;

　　C.強(qiáng)脊——附著點(diǎn)炎;

　　D.骨關(guān)節(jié)炎——關(guān)節(jié)軟骨變性;

　　E.干燥綜合征——外分泌腺體炎癥;

　　F.多發(fā)性肌炎/皮肌炎——肌炎;

　　G.血管炎——大、中、小動(dòng)、靜脈炎;

　　H.系統(tǒng)性硬化病——皮下纖維組織增生。

　　警惕B型題!

　　(四)輔助檢查

　　1.自身抗體——特別重要!

　　(1)抗核抗體(ANA)譜：是結(jié)締組織病的篩查抗體。

　　SLE——抗Sm抗體、抗雙鏈DNA抗體;

　　干燥綜合征——抗SSA和抗SSB抗體( sjogren’s syndrome );

　　肌炎/皮肌炎——抗Jo-1抗體;

　　系統(tǒng)性硬化病——抗Scl-70抗體(硬化——sclerosis)。

　　(2)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP)——類風(fēng)關(guān)，尤其是早期類風(fēng)關(guān)的診斷，特異性高。

　　(3)類風(fēng)濕因子(RF)——類風(fēng)關(guān)，但特異性較差：多種CTD、某些感染、腫瘤以及5%的正常人群中也可以檢測(cè)到。再次強(qiáng)調(diào)!RF陽(yáng)性不一定是，RF陰性也不一定不是類風(fēng)關(guān)。

　　(4)抗磷脂抗體：

　　包括：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性。

　　與血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、病態(tài)妊娠有關(guān)。

　　(5)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)：

　　對(duì)血管炎，尤其是Wegener肉芽腫、顯微鏡下多動(dòng)脈炎的診斷和活動(dòng)性判定有幫助，其中絲氨酸蛋白酶-3(PR3)和髓過(guò)氧化物酶(MPO)成分與血管炎關(guān)系最密切。

　　2.補(bǔ)體：血清總補(bǔ)體以及補(bǔ)體C3 、C4成分降低——SLE。

　　3.關(guān)節(jié)滑膜組織和滑液檢查——臨床診斷和科研。

　　4.影像學(xué)檢查：X線、超聲、CT與MRI——診斷和隨訪評(píng)價(jià)。

　　(五)治療——3類藥物：NSAID、激素、DMARD。

　　1.非甾體抗炎藥(NSAID)——與《藥理學(xué)》結(jié)合緊密。

　　機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性，使炎癥介質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生減少——抗炎、鎮(zhèn)痛。

　　COX有兩種同工酶，其中：

　　COX-1產(chǎn)生的前列腺素主要存在于胃腸道黏膜、腎臟和血小板，用于維持細(xì)胞和組織的正常功能;

　　COX-2 產(chǎn)生的前列腺素主要見(jiàn)于炎癥部位，導(dǎo)致局部紅、腫、熱、痛。

　　因此，抑制COX-2能夠起到抗炎鎮(zhèn)痛的療效，而抑制COX-1則可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，如胃腸道不適，嚴(yán)重者可發(fā)生潰瘍，甚至出血或穿孔。

　　芬必得、扶他林的作用機(jī)制相同，但對(duì)COX-1和COX-2抑制的程度有一定差異。

　　塞來(lái)昔布——COX-2的高度選擇性抑制劑——胃腸道不良反應(yīng)輕。

　　【注意】

　　NSAID可能會(huì)增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性，還可導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎、肝功能損傷、過(guò)敏反應(yīng)。

　　原則：能短時(shí)間不長(zhǎng)時(shí)間，能小量不大劑量，不聯(lián)合口服用藥，用藥過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨訪。

　　NSAID可減輕炎癥、改善癥狀，但不能控制原發(fā)病的進(jìn)展——需與激素或DMARD聯(lián)合使用。

　　2.糖皮質(zhì)激素——一線藥物。

　　機(jī)制(詳見(jiàn)《藥理學(xué)》)：

　　抑制磷脂酶活性，減少花生四烯酸合成，從而前列腺素和白三烯等炎性介質(zhì)的合成減少;

　　抑制致炎性細(xì)胞因子的生成;

　　穩(wěn)定溶酶體膜;

　　降低毛細(xì)血管通透性、干擾補(bǔ)體激活等。

　　【激素給藥方式】

　　1.全身用藥，最常見(jiàn)。

　　口服給藥——每晨8時(shí)頓服，待病情平穩(wěn)后逐漸過(guò)渡為隔日給藥。活動(dòng)期可將每日總量分為2～4次服用。

　　靜脈給藥——危急狀態(tài)。

　　2.局部給藥——關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或鞘內(nèi)注射給藥。

　　【激素的不良反應(yīng)】詳見(jiàn)《藥理》

　�、傧蛐男苑逝�;

　　②高血壓;③糖尿病;④高脂血癥;

　�、菡T發(fā)或加劇消化性潰瘍，甚至消化道出血或穿孔;

　�、拚T發(fā)或加重感染;

　�、吖琴|(zhì)疏松;⑧股骨頭無(wú)菌性壞死;

　　⑨傷口愈合遲緩;

　�、馍�長(zhǎng)發(fā)育遲緩;皮膚變薄、痤瘡、多毛。

　　3.改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)

　　機(jī)制：抑制免疫反應(yīng)，可減緩或者阻止關(guān)節(jié)破壞以及疾病的進(jìn)展，預(yù)防殘疾。

　　包括：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、羥氯喹、嗎替麥考酚酯等。

　　生物制劑DMARD——療效卓越。

　　機(jī)制：選擇性抑制炎性細(xì)胞因子或者免疫活性細(xì)胞，不僅可以減輕炎癥、控制骨質(zhì)破壞，而且可以阻止疾病進(jìn)展。

　　包括：腫瘤壞死因子拮抗劑，如英(夫)利昔單抗、阿達(dá)木單抗、依那西普、國(guó)產(chǎn)益賽普。