二、直腸癌

　　(一)病因——教材無(wú)，參照結(jié)腸癌。

　　(二)病理

　　(1)大體——比結(jié)腸癌少：膠樣型。

　　①潰瘍型：多見(jiàn)，分化較低，轉(zhuǎn)移較早。

　�、谀[塊型(髓樣癌、菜花形癌)：向周?chē)�浸�?rùn)少，預(yù)后較好。

　�、劢�潤(rùn)型(硬癌、狹窄型癌)：使腸腔狹窄，分化低，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。

　　(2)組織學(xué)

　�、傧侔�：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌。

　�、谙禀[癌：直腸下段和肛管。

　�、畚捶只�癌：預(yù)后差。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　(1)直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門(mén)下墜感。

　　(2)癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時(shí)膿血便。

　　(3)腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)低位腸梗阻的癥狀。

　　(4)晚期：

　　侵犯前列腺：尿頻、尿痛;

　　侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛;

　　肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫。

　　(四)診斷

　　檢查手段 在直腸癌診斷中的價(jià)值

　�、僦蹦c指檢 簡(jiǎn)單而重要�？砂l(fā)現(xiàn)70%左右的直腸癌，而85%的直腸癌延誤診斷是因?yàn)槲葱兄蹦c指診所致;

　　②大便潛血檢查 發(fā)現(xiàn)早期直腸癌的有效措施。

　　陽(yáng)性無(wú)癥狀者，癌腫發(fā)現(xiàn)率在1%以上;

　�、蹆�(nèi)鏡檢查 可明確腫瘤位置、大小、距肛緣距離等，并明確病變性質(zhì)，同時(shí)排除多發(fā)癌;

　　續(xù)表

　�、苡跋駥W(xué) 腔內(nèi)超聲 探查腫瘤浸潤(rùn)層次，腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近臟器受累情況;

　　腹部超聲 判斷是否肝轉(zhuǎn)移;

　　CT、MRI、PET/CT 評(píng)估直腸腫瘤大小、周?chē)�臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況;明確術(shù)后盆腔、會(huì)陰部復(fù)發(fā)。

　　(五)治療——必須記住一個(gè)表格!

　　直腸癌手術(shù)選擇(TANG) 適應(yīng)證

　　1.局部切除術(shù) 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.最常用——經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　3.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉(Hartmann) 全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。

　　手術(shù)方法 適應(yīng)證

　　1.局部切除術(shù) 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon，直腸前切除術(shù)，目前應(yīng)用最多) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。

　　要求：遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　以能根治為原則。

　　Q：肛門(mén)保住沒(méi)?

　　3.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles) 腹膜反折以下。

　　切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié)、肛管及肛門(mén)周?chē)�約5cm直徑的皮膚及全部肛管括約肌，于左下腹行永久性結(jié)腸造口。

　　Q：肛門(mén)保住沒(méi)?

　　4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)) 全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。

　　肛門(mén)——名存實(shí)亡!

　　實(shí)質(zhì)——姑息。

　　經(jīng)典術(shù)式

　　重要小結(jié)：

　　直腸癌手術(shù)選擇(TANG) 適應(yīng)證

　　1.局部切除術(shù) 直腸中下段、瘤體小(直徑<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下層

　　2.最常用——經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)(Dixon) 腹膜反折以上——腫瘤下緣距齒狀線>5cm。遠(yuǎn)端切緣距癌腫下緣2cm以上。

　　3.腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉(Hartmann) 全身情況差，不能耐受Miles手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)者。

　　【強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)】

　　術(shù)中——要充分考慮患者的生活質(zhì)量，盡量保護(hù)排尿功能和性功能。

　　(2)綜合治療——了解。

　　1)新輔助放化療：

　　術(shù)前放化療——使腫瘤體積縮小，降期，提高手術(shù)切除率、降低局部復(fù)發(fā)率。

　　適用于：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　�、衿凇�—不建議化療。

　　2)放療：

　　術(shù)前放療——提高手術(shù)切除率、保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率;

　　術(shù)后放療——僅適用于晚期或手術(shù)未達(dá)到根治者。

　　低位直腸癌腸腔狹窄無(wú)法手術(shù)切除者——電灼、液氮冷凍等局部治療——改善癥狀。

　　例題：

　　1. 結(jié)、直腸癌改良的Dukes B1期是指： B

　　A.癌腫局限于粘膜層

　　B.癌腫侵入肌層而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　C.癌腫穿透肌層而無(wú)不淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　D.癌腫在腸壁內(nèi)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移

　　E.癌腫已穿透腸壁，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

　　2. 直腸癌被誤診的主要原因是： C

　　A.早期癥狀不明顯

　　B.可疑病例未作直腸鏡檢

　　C.可疑病例未作直腸指檢

　　D.可疑病例未作鋇灌腸

　　E.未經(jīng)常作大便隱血試驗(yàn)

　　3. 直腸癌最重要的診斷方法是： E

　　A.鋇劑灌腸X線檢查

　　B.CEA測(cè)定

　　C.纖維結(jié)腸鏡檢查

　　D.腹部B超

　　E.直腸指診