【診斷與鑒別診斷】

　　胃食管反流病的診斷是基于：①有反流癥狀;②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn);③食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管pH監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。

　　由于24小時食管pH監(jiān)測需要一定儀器設備且為侵人性檢查，常難于在臨床常規(guī)應用。因此，臨床上對疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作試驗性治療(如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7～14天)，如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析來作出診斷。

　　雖然胃食管反流病的癥狀有其特點，臨床上仍應與其他病因的食管病變(如真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥等)、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。胸痛為主要表現(xiàn)者，應與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進行鑒別。還應注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別。

　　【治療】

　　胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防治并發(fā)癥。

　　(一)一般治療

　　改變生活方式與飲食習慣。為了減少臥位及夜間反流可將床頭抬高15～20cm。避免睡前2小時內(nèi)進食，白天進餐后亦不宜立即臥床。注意減少一切引起腹壓增高的因素，如肥胖、便秘、緊束腰帶等。應避免進食使LES壓降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。應戒煙及禁酒。避免應用降低LES壓的藥物及引起胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現(xiàn)胃食管反流，如同時合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制劑或鈣拮抗劑可加重反流癥狀，應適當避免。一些支氣管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或誘發(fā)哮喘癥狀，盡量避免應用茶堿及多巴胺受體激動劑，并加用抗反流治療。

　　(二)藥物治療

　　治療本病的常用藥物有：

　　1.促胃腸動力藥 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，這類藥物可能通過增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而達到減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。由于這類藥物療效有限且不確定，因此只適用于輕癥患者，或作為與抑酸藥合用的輔助治療。

　　2.抑酸藥

　　(1)H2受體拮抗劑(H2 receptor antagonist，H2RA)：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等(詳見本篇第五章)。H2RA能減少24小時胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制進食刺激引起的胃酸分泌，因此適用于輕、中癥患者。可按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，但宜分次服用，增加劑量可提高療效，同時亦增加不良反應。療程8～12周。

　　(2)質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)：包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等(詳見本篇第五章)。這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優(yōu)于H2RA，特別適用于癥狀重、有嚴重食管炎的患者。一般按治療消化性潰瘍常規(guī)用量，療程4～8周。對個別療效不佳者可加倍劑量或與促胃腸動力藥聯(lián)合使用，并適當延長療程。

　　(3)抗酸藥 僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時緩解癥狀用。

　　抑酸治療是目前治療本病的主要措施，對初次接受治療的患者或有食管炎的患者宜以PPI治療，以求迅速控制癥狀、治愈食管炎。

　　(三)維持治療

　　胃食管反流病具有慢性復發(fā)傾向，為減少癥狀復發(fā)，防止食管炎反復復發(fā)引起的并發(fā)癥，需考慮給予維持治療。停藥后很快復發(fā)且癥狀持續(xù)者，往往需要長程維持治療;有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者，肯定需要長程維持治療。H2RA和PPI均可用于維持治療，其中以PPI效果最好。維持治療的劑量因患者而異，以調(diào)整至患者無癥狀之最低劑量為最適劑量;對無食管炎的患者也可考慮采用按需維持治療，即有癥狀時用藥，癥狀消失時停藥。

　　(四)抗反流手術(shù)治療

　　抗反流手術(shù)是不同術(shù)式的胃底折疊術(shù)，目的是阻止胃內(nèi)容反流入食管�？狗戳魇中g(shù)的療效與PPI相當，但術(shù)后有一定并發(fā)癥。因此，對于那些需要長期使用大劑量PPI維持治療的患者，可以根據(jù)患者的意愿來決定抗反流手術(shù)。對確證由反流引起的嚴重呼吸道疾病的患者，PPI療效欠佳者，宜考慮抗反流手術(shù)。

　　(五)并發(fā)癥的治療

　　1.食管狹窄 除極少數(shù)嚴重瘢痕性狹窄需行手術(shù)切除外，絕大部分狹窄可行內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)治療。擴張術(shù)后予以長程PPI維持治療可防止狹窄復發(fā)，對年輕患者亦可考慮抗反流手術(shù)。

　　2.Barrett食管 必須使用PPI治療及長程維持治療。Barrett食管發(fā)生食管腺癌的危險性大大增高，盡管有各種清除Barrett食管方法的報道，但均未獲肯定，因此加強隨訪是目前預防Barrett食管癌變的唯一方法。重點是早期識別異型增生，發(fā)現(xiàn)重度異型增生或早期食管癌及時手術(shù)切除。

　　例題：

　　1.正常食管內(nèi)的pH值是

　　A.2.5～4.0

　　B.3.5～5.0

　　C.4.5～6.0

　　D.5.5～7.0

　　E.6.5～8.0

　　答案：D

　　2.關(guān)于食管哪項是正確的

　　A.食管下括約肌長約3～4cm

　　B.食管下括約肌靜息壓為10～30mmHg

　　C.食管繼發(fā)性推進蠕動由吞咽動作引發(fā)

　　D.正常吞咽時食管下括約肌松弛時間少于8秒

　　E.膽囊收縮素(縮膽囊素)可使食管下括約肌壓力升高

　　答案：D

　　3.診斷反流性食管炎最準確的方法是

　　A.食管測壓

　　B.24小時食管pH監(jiān)測

　　C.食管鋇餐檢查

　　D.內(nèi)鏡檢查

　　E.食管滴酸試驗

　　答案：D