第七章 冠狀動(dòng)脈性心臟病

　　冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病。指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。

　　疾病簡(jiǎn)介

　　“冠心病”是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱。

　　心臟是人體的重要器官，它的作用就好比是一個(gè)永不停止工作的泵，隨著心臟每次收縮將攜帶氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血流經(jīng)主動(dòng)脈輸送到全身，以供給各組織細(xì)胞代謝需要。

　　心臟自身的氧氣和營(yíng)養(yǎng)又如何得到呢?

　　在主動(dòng)脈的根部分出兩條動(dòng)脈，負(fù)責(zé)心臟本身的血液循環(huán)，稱為冠狀動(dòng)脈。

　　由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變。[1-2]

　　疾病分類

　　一、隱匿型

　　患者有冠狀動(dòng)脈硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或患者痛閾較高因而無(wú)疼痛癥狀。

　　二、心絞痛型

　　在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧的臨床綜合征。

　　三、心肌梗死型

　　在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。

　　四、心力衰竭型

　　(缺血性心肌病) 心肌纖維化，心肌的血供長(zhǎng)期不足，心肌組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，以致纖維組織增生所致。

　　五、猝死型

　　分類標(biāo)準(zhǔn) 患者心臟驟停的發(fā)生是由于在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起暫時(shí)的嚴(yán)重心律失常所致。 [1-2]

　　致病原因

　　冠心病的主要病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但動(dòng)脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。認(rèn)為本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：年齡和性別(45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性)，家族史(父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病)，血脂異常(低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低)，高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風(fēng)，不運(yùn)動(dòng)，等。

　　發(fā)病機(jī)制

　　由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的動(dòng)脈內(nèi)膜上，在動(dòng)脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動(dòng)脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。如果動(dòng)脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會(huì)形成血栓，使整個(gè)血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見(jiàn)發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣(血管可以沒(méi)有粥樣硬化)，產(chǎn)生變異性心絞痛，如果痙攣超過(guò)30分鐘，也會(huì)導(dǎo)致急性心肌梗死(甚至猝死)。 [1]

　　臨床表現(xiàn)

　　好發(fā)群體

　　一、45歲以上的男性，55歲以上或者絕經(jīng)后的女性;

　　二、父兄在55歲以前，母親/姐妹在65歲前死于心臟病;

　　三、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C過(guò)高,高密度脂蛋白膽固醇HDL-C過(guò)低的和伴有高血壓、尿糖病、吸煙、超重、肥胖、痛風(fēng)、不運(yùn)動(dòng)等情況的人群。

　　疾病癥狀

　　臨床分為隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型(缺血性心肌病)、猝死型五個(gè)類型。其中最常見(jiàn)的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死和猝死兩種類型。

　　心絞痛是一組由于急性暫時(shí)性心肌缺血、缺氧所起的癥候群：

　　(1)胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，一般疼痛持續(xù)1-5分鐘，偶有長(zhǎng)達(dá)15分鐘，可自行緩解;

　　(2)疼痛常放射至左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指與無(wú)名指;

　　(3)疼痛在心臟負(fù)擔(dān)加重(例如體力活動(dòng)增加、過(guò)度的精神刺激和受寒)時(shí)出現(xiàn)，在休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘后即可消失;

　　(4) 疼痛發(fā)作時(shí)，可伴有(也可不伴有)虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、心悸、惡心或頭暈癥狀。

　　心肌梗塞是冠心病的危急癥候，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重作為基礎(chǔ)，也有無(wú)心絞痛史而突發(fā)心肌梗塞的病例(此種情況最危險(xiǎn)，常因沒(méi)有防備而造成猝死)。 心肌梗塞的表現(xiàn)為：

　　(1) 突發(fā)時(shí)胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時(shí)以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解;

　　(2) 呼吸短促、頭暈、惡心、多汗、脈搏細(xì)微;

　　(3) 皮膚濕冷、灰白、重病病容;

　　(4)大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

　　疾病危害

　　冠心病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病。]

　　診斷鑒別

　　典型癥狀

　　冠心病的診斷主要靠臨床表現(xiàn)(病人癥狀)。當(dāng)一個(gè)具有冠心病發(fā)病基礎(chǔ)(年齡較大，多重危險(xiǎn)因素)的患者出現(xiàn)具有下列特征的胸痛時(shí)，要高度懷疑冠心病。

　　(1)疼痛部位：胸骨后;

　　(2)放射：向下頜、左上肢、左肩;

　　(3)性質(zhì)：壓榨性，燒灼樣;

　　(4)持續(xù)時(shí)間：1-5分，不超過(guò)15分;

　　(5)誘因：勞累、寒冷或飽餐;

　　(6)緩解方式：休息、舌下含化硝酸酯類(1-3分)。

　　如表1所示，當(dāng)一位60歲的男性患者出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀時(shí)，他被確診為冠心病的概率是94%;如果是同年齡的女性，她被確診為冠心病的概率為90%。相反，如果一位30多歲的女性，發(fā)生非心絞痛樣胸痛，她實(shí)際被確診為冠心病的概率不到1%。

　　表1：心絞痛癥狀在診斷冠心病方面的價(jià)值(可能性，%)

　　輔助檢查

　　一、普通心電圖

　　大部分冠心病病人，沒(méi)有癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖都是正常的，或基本正常。所以，心電圖正常不能排除冠心病。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點(diǎn)是什么呢?——當(dāng)出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，發(fā)生暫時(shí)的T波倒置，或ST段壓低(下移);當(dāng)癥狀消失后(經(jīng)過(guò)休息或含化硝酸甘油片)，心電圖恢復(fù)正常。當(dāng)然，少數(shù)情況下發(fā)生較嚴(yán)重的缺血(如時(shí)間超過(guò)十五分鐘)，心電圖異常可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間(數(shù)天)。

　　相反，病人沒(méi)有明顯的癥狀，而心電圖長(zhǎng)期的異常(多數(shù)為T波倒置，或伴ST段壓低)，多數(shù)不是冠心病，可能為心肌病，高血壓性心臟病，也常見(jiàn)于正常人。有些人心電圖T波倒置30多年，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)什么器質(zhì)性的心臟疾病。

　　一些基層醫(yī)院，把體檢發(fā)現(xiàn)的心電圖的輕微異常(T波的低平或倒置)診斷為“心肌缺血”。如果這些所謂的異常與胸痛、胸悶癥狀沒(méi)有關(guān)聯(lián)，一般沒(méi)有臨床意義。千萬(wàn)不能隨意扣帽子“心肌缺血”。二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))

　　它診斷冠心病的準(zhǔn)確性在70%左右。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有一定風(fēng)險(xiǎn)，有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌癥。如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、沒(méi)有控制的高血壓、心力衰竭、急性心肺疾病等屬于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的絕對(duì)禁忌癥。三、心肌核素灌注掃描(核醫(yī)學(xué))

　　它診斷冠心病(心絞痛)的準(zhǔn)確性也是70%。但確診心肌梗死的準(zhǔn)確性接近100%。四、冠狀動(dòng)脈CTA

　　它診斷冠心病的準(zhǔn)確性達(dá)90%以上，可以檢測(cè)出其他檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的早期動(dòng)脈硬化癥。五、動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)

　　(1) 記錄各種心律失常;

　　(2)十二導(dǎo)聯(lián) HOLTER: 記錄無(wú)痛性心肌缺血;比較胸痛時(shí)有無(wú)S-T段壓低，以明確胸痛的性質(zhì);

　　(3) 胸痛時(shí)伴S-T段抬高，有助于確診冠狀動(dòng)脈痙攣(變異型心絞痛)。

　　六、超聲心動(dòng)圖　　是診斷心臟疾病極其有價(jià)值的一項(xiàng)檢查。

　　(1)確診或排除多種器質(zhì)性心臟病(先心病，風(fēng)心病，心肌病);

　　(2)冠心病心絞痛：絕大多數(shù)病人超聲心動(dòng)圖是正常的;

　　(3)急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死：有明確的室壁運(yùn)動(dòng)異常，超聲心動(dòng)圖可以確診這兩類疾病。

　　疾病鑒別

　　心絞痛與急性心肌梗死、肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎相鑒別。心肌梗死與心絞痛、急性心包炎、急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層相鑒別。[3]

　　急救措施

　　休息和舌下含化硝酸甘油。一旦發(fā)生了心絞痛的癥狀，要立即休息，同時(shí)要舌下含化一片硝酸甘油，一般經(jīng)休息或含化硝酸甘油，通常一兩分鐘內(nèi)心絞痛就可以緩解。也可含化或服用中藥復(fù)方丹參滴丸或救心丸，但其緩解心絞痛需要的時(shí)間較長(zhǎng)。如果含化硝酸甘油五分鐘仍不緩解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次發(fā)生了心絞痛，無(wú)論藥物能否緩解，均需盡快到醫(yī)院去就醫(yī)，因?yàn)槌醮伟l(fā)生心絞痛，有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性。

　　疾病本質(zhì)

　　患冠狀動(dòng)脈疾病的人，大約99%是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動(dòng)脈性心臟病實(shí)際上就是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的管腔嚴(yán)重狹窄、阻塞時(shí)，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的癥狀(如胸悶、心絞痛等)，甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其實(shí)質(zhì)是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。

　　正常動(dòng)脈血管壁一船分三層：內(nèi)膜、中層和外膜。內(nèi)膜是一層光滑的扁平上皮細(xì)胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動(dòng)脈中的流動(dòng)暢通無(wú)阻;中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護(hù)組織。正常的動(dòng)脈管壁相當(dāng)柔軟而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動(dòng)地舒張和收縮。動(dòng)脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學(xué)上統(tǒng)稱為動(dòng)膝硬化。

　　動(dòng)脈硬化根據(jù)其原因、后果和病理形態(tài)的不同，大體上可分為3種類型：①細(xì)小功脈硬。的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動(dòng)脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動(dòng)脈，一膠不引起管腔狹窄，不產(chǎn)生癥狀。②動(dòng)脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動(dòng)脈，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等重要部位的血管。動(dòng)脈粥樣硬化是一種與脂質(zhì)代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關(guān)系的疾病。病變?cè)缙�，血液中的膽固醇及其他脂質(zhì)和復(fù)合糖類在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉淀下來(lái)，繼而引起內(nèi)膜纖維組織增生，內(nèi)膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊;以后斑塊不斷擴(kuò)大，中心部分因營(yíng)養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見(jiàn)黃色“粥樣”物質(zhì);再以后動(dòng)脈的中層也有脂質(zhì)沉淀下來(lái)，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內(nèi)膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質(zhì)沉淀下來(lái)，結(jié)果，動(dòng)脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動(dòng)脈粥樣硬化。它是導(dǎo)致心肌缺血、冠心病的最主要原因。