【急診治療】

　　(一)基本處理

　　1.基礎(chǔ)生命支持直至恢復(fù)自主呼吸循環(huán)

　　(1)基礎(chǔ)生命支持包括識(shí)別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣道異物梗阻，心肺復(fù)蘇和體外自動(dòng)除顫器使用。

　　(2)A：保持氣道通暢：

　�、偃斯せ蛭�引器清除呼吸道異物(如義齒、嘔吐物);

　�、趹岩蔀闅獾喇愇锟刹捎胠~emilich手法排除;

　�、刍颊呷⊙雠P位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下頜尖、耳垂與平地成垂直;④氣管內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管、喉罩;

　�、荼匾獣r(shí)環(huán)甲膜穿刺、氣管切開(kāi)。

　　(3)B：人工呼吸：

　�、僮詈�(jiǎn)單是口對(duì)口人工呼吸，尤其在院外;

　�、谠趽尵仁覛夤懿骞芮昂�(jiǎn)易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸;

　　③無(wú)論何種人工呼吸(口對(duì)f1、口對(duì)面罩、球囊一面罩、球囊對(duì)高級(jí)氣道)均應(yīng)吹氣1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)人并使胸廓有明顯的提高;

　�、苎杆贇夤懿骞芎笥煤粑鼨C(jī)機(jī)械通氣。

　　(4)C：建立人工循環(huán)(胸外按壓)：

　�、傩厍皡^(qū)拳擊：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界處捶擊，拳擊僅限l～2次。3組病例研究表明室顫或無(wú)脈性室速時(shí)胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復(fù)，但如室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導(dǎo)阻滯、心室停搏等情況下不能胸前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險(xiǎn)，目前不推推薦也不反對(duì)。

　　②胸外按壓方按壓部位應(yīng)在胸部正中.胸骨的下半部，兩乳頭之間，即掌放在胸部正中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓背上。肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體之力向下按壓。

　�、垡�求按壓而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下壓時(shí)間及松開(kāi)基本相等，放松時(shí)手掌不能離開(kāi)胸壁。保證胸廓充分回胸外按壓間歇最短化。

　�、苡昧Π磯骸⒖焖侔磯涸瓌t(每分壓頻率100次)。

　�、菀�耐心持續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均正常。

　　⑥因搶救需要停止按壓時(shí)，不要超過(guò)15～60秒。建議所有年齡段的病人(新生兒除外)CPR時(shí)按壓/通氣為30：2，目的在于提供更長(zhǎng)時(shí)間不問(wèn)斷胸外按壓。

　　2.建立靜脈通路。

　　1)心室顫動(dòng)

　　(1).室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開(kāi)皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動(dòng)或呈直線則不必再電擊。

　　(2).開(kāi)放氣道或氣管插管。

　　(3).便攜式呼吸器人工呼吸。

　　(4).標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

　　(5).開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素lmg/次，每3～5分鐘 l次。

　　(6).持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

　　(7).可酌情應(yīng)用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg/kg、硫酸鎂1～2g。電擊、給藥、按壓循環(huán)進(jìn)行。

　　2)無(wú)脈搏電活動(dòng)(PEA)和心臟停搏

　　1.開(kāi)放氣道或氣管插管。

　　2.便攜式呼吸器人工呼吸。

　　3.標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓。

　　4.開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射腎上腺素1mg/次或靜脈注射阿托品lmg。

　　5.持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

　　注意點(diǎn)

　　每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體20°～30°數(shù)秒鐘，以加快藥物到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。

　　3.心電監(jiān)護(hù)

　　【住院指征】

　　1.自主循環(huán)恢復(fù)。

　　2.收入冠心病監(jiān)護(hù)病房或加強(qiáng)醫(yī)療科。

　　【出院指征】

　　不考慮從急診室出院

　　例題：

　　1.心臟驟停一旦確診，應(yīng)立即

　　A.嘗試捶擊復(fù)律及清理呼吸道 B.氣管內(nèi)插管 C.人工呼吸

　　D.口對(duì)口呼吸 E.心臟按壓

　　答案：A

　　考點(diǎn): 心臟驟停的急救

　　解析：心臟驟停一旦確診，應(yīng)立刻進(jìn)行兩項(xiàng)處理：首先嘗試胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80～100次/分。其次是清理患者呼吸道，保持氣道暢通。故選A。

　　2.心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是

　　A.心室顫動(dòng) B.室性心動(dòng)過(guò)速 C.電機(jī)械分離

　　D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯 E.心室停頓

　　答案：A

　　考點(diǎn)：心臟驟停的病理生理機(jī)制

　　解析：心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，重要器官如腦嚴(yán)重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止。這種出乎意料的突然死亡，醫(yī)學(xué)上又稱猝死。心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)，其次為緩慢性心律失�；蛐氖彝ｎD，持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，較少見(jiàn)為無(wú)脈搏性電活動(dòng)。故選A。

　　3.心臟性猝死最主要的病因是

　　A.二尖瓣脫垂 B.心肌病 C.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　D.冠心病及其并發(fā)癥 E.急性心肌炎

　　答案：D

　　考點(diǎn)：心臟性猝死的最主要病因

　　解析：病理解剖發(fā)現(xiàn)，81%心臟性猝死的主要病因是冠心病。常見(jiàn)的病理改變?yōu)閺V泛的多支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。急性冠狀動(dòng)脈血栓形成，作為心臟性猝死的促發(fā)因素在單支血管病、尸解發(fā)現(xiàn)的急性心肌梗死和有前驅(qū)癥狀的猝死患者中起作用。少數(shù)情況下，冠狀動(dòng)脈痙攣引起急性缺血，也可導(dǎo)致心臟性猝死。故選D。