第九章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

　　第一節(jié) 甲狀腺疾病

　　一、彌漫性非毒性甲狀腺腫

　　彌漫性非毒性甲狀腺腫(diffuse nontoxic goiter)亦稱單純性甲狀腺腫(simple goiter)，是由于缺碘使甲狀腺素分泌不足，促甲狀腺素(TSH)分泌增多,甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)膠質(zhì)堆積而使甲狀腺腫大。一般不伴甲狀腺功能亢進(jìn)。本型甲狀腺腫常常呈地域性分布，又稱地方性甲狀腺腫(endemic goiter),也可為散發(fā)性。據(jù)報(bào)道，目前全世界約有10億人生活在碘缺乏地區(qū)，我國病區(qū)人口超過3億，大多位于內(nèi)陸山區(qū)及半山區(qū),全國各地均有散發(fā)。本病主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀，部分病人后期可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難,少數(shù)患者可伴甲狀腺功能亢進(jìn)或低下等癥狀，極少數(shù)可癌變。

　　病理變化

　　根據(jù)非毒性甲狀腺腫的發(fā)生、發(fā)展過程和病變特點(diǎn)，一般分為三個(gè)時(shí)期。

　　1.增生期

　　又稱彌漫性增生性甲狀腺腫(diffuse hyperplastic goiter)。肉眼觀:甲狀腺彌漫性對(duì)稱性中度增大，一般不超過150g( 正常20g～40g)，表面光滑;光鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，膠質(zhì)較少，間質(zhì)充血。甲狀腺功能無明顯改變。

　　2.膠質(zhì)貯積期

　　又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫(diffuse colloid goiter)。因長期持續(xù)缺碘，膠質(zhì)大量貯積。肉眼觀：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性顯著增大，重約200g～300g,有的可達(dá)500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明膠凍狀;光鏡下：部分上皮增生，可有小濾泡或假乳頭形成，大部分濾泡上皮復(fù)舊變扁平，濾泡腔高度擴(kuò)大，腔內(nèi)大量膠質(zhì)貯積。

　　3.結(jié)節(jié)期

　　又稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter)，本病后期濾泡上皮局灶性增生、復(fù)舊或萎縮不一致，分布不均，形成結(jié)節(jié)。肉眼觀：甲狀腺呈不對(duì)稱結(jié)節(jié)狀增大，結(jié)節(jié)大小不一，有的結(jié)節(jié)境界清楚，多無完整包膜，切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成;光鏡下:部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭樣增生，小濾泡形成;部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積;間質(zhì)纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶。

　　病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.缺碘 地方性水、土、食物中缺碘及機(jī)體青春期、妊娠和哺乳期對(duì)碘需求量增加而相對(duì)缺碘,甲狀腺素合成減少,通過反饋刺激垂體TSH分泌增多,甲狀腺濾泡上皮增生，攝碘功能增強(qiáng)，達(dá)到緩解。如果持續(xù)長期缺碘，一方面濾泡上皮增生，另一方面所合成的甲狀腺球蛋白沒有碘化而不能被上皮細(xì)胞吸收利用，則濾泡腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，使甲狀腺腫大。用碘化食鹽和其它富含碘的食品可治療和預(yù)防本病。

　　2.致甲狀腺腫因子的作用 ①水中大量鈣和氟可引起甲狀腺腫,因其影響腸道碘的吸收，且使濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)鈣離子增多，從而抑制甲狀腺素分泌;②某些食物(如卷心菜、木薯、菜花、大頭菜等)可致甲狀腺腫。如木薯內(nèi)含氰化物，抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運(yùn)送;③硫氰酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集;④藥物如硫脲類藥、磺胺藥，鋰、鈷及高氯酸鹽等，可抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化。

　　3.高碘 常年飲用含高碘的水,因碘攝食過高，過氧化物酶的功能基團(tuán)過多地被占用，影響了酪氨酸氧化，因而碘的有機(jī)化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。

　　4.遺傳與免疫 家族性甲狀腺腫的原因是激素合成中有關(guān)酶的遺傳性缺乏,如過氧化物酶、去鹵化酶的缺陷及碘酪氨酸偶聯(lián)缺陷等。有人認(rèn)為甲狀腺腫的發(fā)生有自身免疫機(jī)制參與。

　　二、彌漫性毒性甲狀腺腫

　　彌漫性毒性甲狀腺腫(diffuse toxic goiter)指血中甲狀腺素過多，作用于全身各組織所引起的臨床綜合征,臨床上統(tǒng)稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，簡稱“甲亢”，由于約有1/3患者有眼球突出, 故又稱為突眼性甲狀腺腫(exophthalmic goiter)，也有人將毒性甲狀腺腫稱之為Graves病或Basedow病。臨床上主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)興奮性升高，T3、T4高，吸碘率高。如心悸、多汗、煩熱、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力、突眼等。本病多見于女性，男女之比為1:4～6，以20～40歲最多見。

　　病理變化

　　肉眼觀：甲狀腺彌漫性對(duì)稱性增大，約為正常的2～4倍(60g～100g)，表面光滑，血管充血，質(zhì)較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質(zhì)少，棕紅色，質(zhì)如肌肉。光鏡下：①濾泡上皮增生呈高柱狀，有的呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成;②濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，濾泡周邊膠質(zhì)出現(xiàn)許多大小不一的上皮細(xì)胞的吸收空泡;③間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生。電鏡下：濾泡上皮細(xì)胞漿內(nèi)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富、擴(kuò)張，高爾基體肥大、核糖體增多，分泌活躍。免疫熒光：濾泡基底膜上有IgG沉著。往往甲亢手術(shù)前須經(jīng)碘治療，治療后甲狀腺病變有所減輕,甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實(shí)，光鏡下見上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡減少，間質(zhì)血管減少、充血減輕，淋巴細(xì)胞也減少。

　　除甲狀腺病變外,全身可有淋巴組織增生、胸腺和脾臟增大，心臟肥大、擴(kuò)大，心肌和肝細(xì)胞可有變性、壞死及纖維化。眼球外突的原因是眼球外肌水腫、球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤和粘液水腫。

　　病因及發(fā)病機(jī)制

　　目前一般認(rèn)為本病與下列因素有關(guān)：①是一種自身免疫性疾病，其根據(jù)一是：血中球蛋白增高，并有多種抗甲狀腺的自身抗體，且常與一些自身免疫性疾病并存，二是血中存在與TSH受體結(jié)合的抗體,具有類似TSH的作用。②遺傳因素，發(fā)現(xiàn)某些患者親屬中也患有此病或其它自身免疫性疾病;③有的因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)自身免疫疾病的發(fā)生。

　　三、甲狀腺功能低下

　　甲狀腺功能低下(hypothyroidism)是甲狀腺素合成和釋放減少或缺乏而出現(xiàn)的綜合征。根據(jù)年齡不同可表現(xiàn)為克汀病或粘液水腫。

　　克汀病或呆小癥(cretinism) 主要由于地方性缺碘, 在胎兒和嬰兒期從母體獲得或合成甲狀腺素不足或缺乏,導(dǎo)致生長發(fā)育障礙,表現(xiàn)為大腦發(fā)育不全、智力低下、表情癡呆、愚鈍顏貌，骨形成及成熟障礙，四肢短小,形成侏儒。

　　粘液水腫(myxoedema) 少年及成人由于甲狀腺功能低下, 組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大量類粘液(氨基多糖)積聚。光鏡下可見間質(zhì)膠原纖維分解、斷裂變疏松，充以HE染色為藍(lán)色的膠狀液體。臨床上可出現(xiàn)怕冷、嗜睡、月經(jīng)周期不規(guī)律，動(dòng)作、說話及思維減慢，皮膚發(fā)涼、粗糙及非凹陷性水腫。氨基多糖沉積的組織和器官可出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙或癥狀。

　　甲狀腺功能低下的主要原因?yàn)椋孩偌谞钕倌[瘤、炎癥、外傷、放射等實(shí)質(zhì)性損傷;②甲狀腺發(fā)育異常;③缺碘、藥物及先天或后天性甲狀腺素合成障礙;④自身免疫性疾病;⑤垂體或下丘腦病變。

　　四、甲狀腺炎

　　甲狀腺炎一般分為急性、亞急性和慢性三種。急性甲狀腺炎是由細(xì)菌感染引起的化膿性炎癥，較少見;亞急性甲狀腺炎一般認(rèn)為是與病毒感染有關(guān)的炎癥;慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病;纖維性甲狀腺炎目前病因不明。

　　(一)亞急性甲狀腺炎

　　亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis)又稱肉芽腫性甲狀腺炎(granulomatous thyroiditis),巨細(xì)胞性甲狀腺炎(giant cell thyroiditis)等。是一種與病毒感染有關(guān)的巨細(xì)胞性或肉芽腫性炎癥。女性多于男性，中青年多見。臨床上起病急，發(fā)熱不適，頸部有壓痛，可有短暫性甲狀腺功能異常，病程短，常在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。

　　病理變化

　　肉眼觀：甲狀腺呈不均勻結(jié)節(jié)狀，輕～中度增大，質(zhì)實(shí)，橡皮樣。切面病變呈灰白或淡黃色，可見壞死或瘢痕，常與周圍組織有粘連。光鏡下：病變呈灶性分布，范圍大小不一，發(fā)展不一致，部分濾泡被破壞，膠質(zhì)外溢，引起類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫形成，并有多量的中性粒細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，可形成微小膿腫，伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)，但無干酪樣壞死。愈復(fù)期巨噬細(xì)胞消失，濾泡上皮細(xì)胞再生、間質(zhì)纖維化、瘢痕形成。