第十八章 子宮脫垂

　　概述

　　子宮位于骨盆中部，其前方有膀胱，后方有直腸，下方連接陰道。由于骨盆底有堅(jiān)韌的肌肉和筋膜支托，子宮兩側(cè)及后方又有韌帶與骨盆壁相連，站立時(shí)子宮呈前傾略前屈位，子宮縱軸與陰道縱軸間呈90℃-100℃交角。即使腹壓增高時(shí)，宮頸外口仍位于坐骨棘水平以上，子宮不致沿陰道方向下垂。

　　當(dāng)女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩�減低使支持功能薄弱時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位，臨床上分別稱子宮脫垂、陰道前壁脫垂、阻道后壁脫垂。

　　女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時(shí)，形成尿瘺或糞瘺。

　　第一節(jié) 陰道脫垂

　　一、陰道前壁脫垂

　　陰道前壁脫垂伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主。陰道前壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并陰道后壁脫垂。

　　【病因】

　　膀胱底部和尿道緊貼陰道前壁。陰道前壁主要由恥骨膀胱宮頸筋膜及泌尿生殖膈的深筋膜支持，陰道周圍的筋膜向上與圍繞宮頸的筋膜連接，且與主韌帶會(huì)合。宮頸兩側(cè)的膀胱宮頸韌帶對(duì)維持膀胱的正常位置也起重要作用。若分娩時(shí)上述筋膜、韌帶過度伸展或撕裂，產(chǎn)褥期又過早參加體力勞動(dòng)，致使陰道支持組織不能恢復(fù)正常，膀胱及與其緊連的陰道前壁上2/3段即可向下膨出，形成膀胱膨出。

　　陰道前壁膨出程度分3度:膨出的膀胱隨同陰道前壁仍位于陰道內(nèi)，稱Ⅰ度膨出。膨出部暴露于陰道口外，稱Ⅱ度膨出;陰道前壁完全膨出于陰道口外，稱Ⅲ度膨出。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　輕者無明顯癥狀。重者自覺下墜、腰酸，并有塊狀物自陰道脫出，實(shí)為膨出的陰道前壁。長(zhǎng)久站立、激烈活動(dòng)后或加腹壓時(shí)塊狀物增大，下墜感更明顯。若僅有陰道前壁合并膀胱膨出時(shí)，尿道膀胱后角變銳，常導(dǎo)致排尿困難而有尿潴留，甚至繼發(fā)尿路感染。

　　若膀胱膨出合并尿道膨出、陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏氣等增加腹壓時(shí)有尿液溢出，稱張力性尿失禁。

　　診斷

　　預(yù)防

　　處理

　　無癥狀的輕度患者不需治療。

　　有自覺癥狀但因其他慢性疾病不宜手術(shù)者，可置子宮托緩解癥狀，需日間放置、夜間取出，以免因異物長(zhǎng)期壓迫引起尿瘺、糞瘺。

　　自覺癥狀明顯的重度患者應(yīng)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。

　　二、陰道后壁脫垂

　　陰道后壁脫垂伴有直腸膨出。陰道后壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁脫垂。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　輕者多無不適。

　　重者自覺下墜、腰痛及排便困難。

　　【診斷】

　　檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診時(shí)指端向前可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)。

　　患者多伴有陳舊性會(huì)陰撕裂。

　　【治療】

　　重者多伴有陰道前壁脫垂，應(yīng)行陰道前后壁及會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)。