第五節(jié) 胎兒窘迫

　　1.檢查方法：

　　①胎盤功能檢查：測尿雌激素/肌酐比值并動態(tài)連續(xù)觀察，<10提示胎盤功能減退。

　�、跓o應(yīng)激試驗(yàn)：胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率<3次/分，提示存在胎兒窘迫。

　�、厶�動計(jì)數(shù)：胎動減少是胎兒窘迫的重要指標(biāo)，每日監(jiān)測胎動能預(yù)知胎兒安危。胎動消失后，胎心在24小時內(nèi)消失，胎動過頻是胎動消失的前驅(qū)癥狀，應(yīng)予重視。

　　④羊膜鏡檢查：見羊水混濁呈綠色至深褐色，有助于胎兒窘迫診斷。

　　2.急性胎兒窘迫

　　發(fā)生在分娩期，多因臍帶因素(如臍帶脫垂、臍帶繞頸、臍帶打結(jié))、胎盤早剝、宮縮強(qiáng)且持續(xù)時間長及產(chǎn)婦低血壓、休克引起。

　　①胎心率變化：胎心率是了解胎兒是否正常的重要標(biāo)志。

　　1)胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。

　　2)胎心率<120次/分 尤其是<100次/分，為胎兒危險(xiǎn)征。

　　3)出現(xiàn)胎心晚期減速、變異減速或基線變異消失。

　�、谘蛩�胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應(yīng)密切監(jiān)測胎心。羊水Ⅲ度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心率<120次，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。

　�、厶�動：急性胎兒窘迫初期，表現(xiàn)為胎動過頻，繼而轉(zhuǎn)弱及次數(shù)減少，直至消失。

　�、芩嶂卸荆浩颇ず螅�進(jìn)行胎兒頭皮血血?dú)夥治�。診斷胎兒窘迫的指標(biāo)有血pH<7.20，PO2<10mmHg，PCO2>60mmHg。

　　3.處理

　　(1)慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對病因處理，視孕周、胎兒成熟度和窘迫的嚴(yán)重程度決定處理。

　�、俣ㄆ谧鳟a(chǎn)前檢查者，估計(jì)胎兒情況尚可，應(yīng)囑孕婦多取側(cè)臥位休息，爭取胎盤供血改善，延長孕周數(shù)。

　�、谇闆r難以改善，接近足月妊娠，為減少宮縮對胎兒的影響，可行剖宮產(chǎn)。

　�、劬嚯x足月妊娠越遠(yuǎn)，胎兒娩出后自下而上可能性越小，將情況向家屬說明，保守治療延長孕周。由于胎兒胎盤功能不佳，胎兒發(fā)育受影響，預(yù)后較差。

　　(2)急性胎兒窘迫

　�、賹m口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同時盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒。

　�、趯m口尚未開全，胎兒窘迫不嚴(yán)重，吸氧(面罩供氧)，同時囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，觀察10分鐘，若胎心率變?yōu)檎�常，繼續(xù)觀察是否能轉(zhuǎn)為正常。病情緊迫或經(jīng)上述處理無效，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

　　練習(xí)題：

　　1.產(chǎn)后出血治療原則不包括(C)

　　A.迅速止血B.糾正失血性休克C.鎮(zhèn)靜D.控制感染或預(yù)防感染

　　E.祛除或治療基礎(chǔ)病因

　　2.在子宮的缺氧早期表現(xiàn)為(D)

　　A.胎動減弱B.胎動次數(shù)減少C.胎動增強(qiáng)D.胎動頻繁E.以上都不是

　　(3-4題共用題干)

　　26歲初產(chǎn)婦，現(xiàn)妊娠40周，近半月頭痛、眼花，今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐2次來院就診。

　　3.最有參考價(jià)值的病史是(B)

　　A.既往無頭痛B.既往血壓正常C.有高血壓家族史D.有患病毒性肝炎史

　　E.有多次泌尿系統(tǒng)感染史

　　4.為與慢性腎炎鑒別，最有價(jià)值的血液檢查結(jié)果是(C)

　　A.尿素氮值增高 B.尿素值增高C.尿酸值增高 D.肌酸值增高E.肌酐值增高

　　(4-5題共用題干)

　　40歲，初產(chǎn)婦，孕36周，全身浮腫，頭痛，血壓21.3/Kpa(160/110mmng)，尿蛋白(+++)，并可見顆粒管型及紅細(xì)胞。胎動消失1天，陰道流液入院。查胎心120次/分，OCT試驗(yàn)呈遲發(fā)性減速，24小時尿E3為20.8μmol/24h(6mg/24h),L/S>2,陰道流液pH>7

　　4.診斷可能性最小的是(C)

　　A.先兆子癇B.慢性腎炎基礎(chǔ)上并發(fā)先兆子癇C.胎膜早破

　　D.胎兒宮內(nèi)窘迫E.妊娠合并原發(fā)性高血壓

　　5.最宜立即采取的措施是(D)

　　A.縮宮素引產(chǎn)B.擴(kuò)容治療C.大量抗生素D.立即剖宮產(chǎn) E.靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂，并注射利血平

　　(6-7題共用題干)

　　初產(chǎn)婦，胎頭吸引器加會陰側(cè)切助產(chǎn)分娩足月活嬰，胎盤胎膜完整。產(chǎn)后4小時陰道流血約500ml。查：BP90/60mmng，脈搏100次/分，宮底臍上3橫指，輪廓清，陰道口少量活動性流血，可凝固。

　　6.導(dǎo)致出血最可能的原因是(E)

　　A.子宮收縮乏力B.軟產(chǎn)道損傷C.胎盤殘留D.凝血功能障礙E.尿潴留

　　7.首選處理措施是(B)

　　A.按摩子宮 B.導(dǎo)尿C.注射止血劑 D. 檢查軟產(chǎn)道 E.刮宮