第二節(jié) 異位妊娠

　　一、病因

　　婦科常見的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

　　妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%，其次峽部，占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。

　　(一)病因：

　　1.輸卵管炎癥 輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

　　2.輸卵管手術(shù)史 絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常 kao120.com 輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

　　4.輔助生殖技術(shù) 近年來隨著輔助生育技術(shù)的應用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗 6.其他 子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

　　二、病理

　　(一)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　1.流產(chǎn)型：多見于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8～12周。

　　完全流產(chǎn)：出血不多。

　　不全流產(chǎn)：反復出血，形成盆腔血腫。

　　2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血;亦反復出血，在盆腹腔內(nèi)形成血腫。

　　間質(zhì)部妊娠少，后果嚴重。可維持妊娠4個月左右發(fā)生破裂，短時間內(nèi)導致失血性休克。

　　3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生長成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　(二)子宮的變化

　　有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應或增生期改變，有時可見Arias-Stell(A-S)反應，診斷有一定價值。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　與受精卵著床部位、有無流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時間長短有關(guān)。

　　(一)停經(jīng)

　　1.停經(jīng)：6～8周停經(jīng)。 2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。 3.陰道流血：不規(guī)則陰道流血，一般不超過月經(jīng)量。 4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。 5.下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　(二)體征

　　貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動性濁音，下腹可觸及包塊。

　　子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

　　四、診斷和鑒別診斷

　　(一)病史與體征

　　輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

　　(二)輔助檢查

　　1.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。

　　2.妊娠試驗：β-HCG檢測(多采用放射免疫法測定血β-HCG，或酶聯(lián)免疫法測定尿β-HCG)。

　　3.超聲診斷：特點：子宮增大但宮腔內(nèi)無孕囊;宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動。

　　4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

　　5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

　　(三)鑒別診斷

　　與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別�？蓮耐＝�(jīng)史、腹痛、陰道流血、有無休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及血紅蛋白(血色素)、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等輔助檢查進行鑒別診斷。

　　五、治療

　　治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

　　(一)手術(shù)治療

　　自體輸血條件：妊娠<12周、胎膜未破、出血時間<24小時、血液未受污染，鏡下紅細胞破壞率<30%。

　　(二)藥物治療

　　1.化學藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。 ①無藥物治療的禁忌證; ②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn); ③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm;

　�、苎�β～HCG<2000U/L; ⑤無明顯內(nèi)出血。

　　常用藥：甲氨蝶呤——用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

　　2.中藥治療：以活血化淤、消癥為治則。

　　(三)期待療法

　　適用于：①腹痛輕，出血少;②血HCG低于l000U/L;③輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及;④無腹腔內(nèi)出血。