第十章 異常分娩

　　第四節(jié)　臀先露

　　1.臨床分類

　　根據(jù)兩下肢所取的姿勢分為：

　　(1)單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以胎臀為先露。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，以胎臀和雙足為露。較多見。

　　(3)不完全臀先露：以一足或雙足，一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)生宮縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長。

　　(2)腹部檢查：宮底觸到圓而硬、按壓有浮球感的胎頭;恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽得最清楚。

　　(3)肛查及陰道檢查：

　　(4)B型超聲檢查：能確定臀先露類型及胎兒大小，胎頭姿勢。

　　3.對母兒的影響

　　(1)對母體的影響：①胎膜早破②繼發(fā)性宮縮乏力③產(chǎn)后出血④產(chǎn)褥感染機(jī)會(huì)⑤宮頸撕裂

　　(2)對胎兒的影響：胎膜早破→臍帶脫出;臍帶受壓→胎兒窘迫;后出胎頭牽出困難→新生兒窒息、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血。

　　4.妊娠期處理：妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。

　　方法有：

　　(1)胸膝臥位每日2次，每次15分鐘，連續(xù)作1周后復(fù)查;

　　(2)激光照射或艾炙至陰穴每日1次，每次15～20分鐘，5次為一療程;

　　(3)外倒轉(zhuǎn)術(shù)用于上述矯正方法無效者，于妊娠32～34周行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)前半小時(shí)口服硫酸舒喘靈4.8mg。

　　5.分娩期處理：分娩前作出正確判斷，決定分娩方式。

　　(1)剖宮產(chǎn)指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500g、胎兒窘迫、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。

　　(2)經(jīng)陰道分娩的處理

　　①第一產(chǎn)程：不灌腸，少做肛查。必要時(shí)陰道檢查。嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。為使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰后，用“堵”外陰法。

　　②第二產(chǎn)程：導(dǎo)尿，初產(chǎn)婦作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。有3種分娩方式：

　　1)自然分娩：胎兒娩出不作任何牽拉。

　　2)臀助產(chǎn)術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出至臍部后，胎肩及后出胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出。臍部娩出后，一般應(yīng)在2～3分鐘娩出胎頭，最長不能超過8分鐘。

　　3)臀牽引術(shù)：胎兒全部由接產(chǎn)者牽拉娩出，對胎兒損傷大不宜采用。

　　③第三產(chǎn)程：產(chǎn)程延長易并發(fā)子宮乏力性出血。胎盤娩出后，肌注縮宮素防止產(chǎn)后出血。行手術(shù)操作及軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時(shí)縫合，并給抗生素預(yù)防感染。

　　第五節(jié)　肩先露

　　1.概念

　　肩先露胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎兒橫臥在骨盆入口之上。除死胎及早產(chǎn)兒胎體折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出。

　　2.診斷

　　(1)臨床表現(xiàn)：易發(fā)生宮縮乏力�；蛐纬汕额D性(或稱忽略性)肩先露。甚至形成病理縮復(fù)環(huán)→子宮破裂先兆→將發(fā)生子宮破裂。

　　(2)腹部檢查：宮底部及恥骨聯(lián)合上方空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，胎心在臍周兩側(cè)最清楚。

　　(3)肛門檢查及陰道檢查：胎膜已破、宮口已擴(kuò)張，陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。

　　(4)B型超聲檢查：確定肩先露具體胎位。

　　3.分娩期處理

　　(1)足月活胎伴產(chǎn)科指征(如狹窄骨盆、前置胎盤、有難產(chǎn)史等)應(yīng)于臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)。

　　(2)初產(chǎn)婦、足月活胎：應(yīng)剖宮產(chǎn)。

　　(3)經(jīng)產(chǎn)婦、足月活胎：剖宮產(chǎn)。若宮口開大5cm以上，破膜不久，羊水未流盡，可在乙醚深麻醉下行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)成臀先露，待宮口開全助產(chǎn)娩出。

　　(4)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象，無論胎兒死活，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，應(yīng)將子宮一并切除。

　　(5)胎兒已死，無先兆子宮破裂征象，宮口近開全，在全麻下行斷頭術(shù)或毀胎術(shù)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查子宮下段、宮頸及陰道有無裂傷。有裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。預(yù)防產(chǎn)后出血，給抗生素預(yù)防感染。