第九章 妊娠合并癥

　第一節(jié)　妊娠合并心臟病

　　妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟病的發(fā)病率為1-4%。

　　1.種類

　　風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、妊高征心臟病、圍生期心肌病、心律失常、貧血心臟病、高血壓心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病等。

　　2.妊娠分娩對(duì)心臟病的影響

　　(1)妊娠期：血容量約增加35%，至孕32～34周達(dá)高峰。妊早期心排量增加較孕前平均增加30%-50%。心排量受孕婦體位影響極大，部分孕婦出現(xiàn)“仰臥低血壓綜合征”。子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，導(dǎo)致心肌輕度肥大易使心臟病孕婦發(fā)生心衰。

　　(2)分娩期：

　　為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期

　　第一產(chǎn)程：每次宮縮(250-500ml)回心血量增加，心排血量增加20%。

　　第二產(chǎn)程：除宮縮外，產(chǎn)婦屏氣用力→肺循環(huán)壓力增高→內(nèi)臟血液→心臟負(fù)擔(dān)最重。

　　第三產(chǎn)程：胎兒胎盤娩出后→子宮血竇內(nèi)(500ml)血液→體循環(huán)→回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降→內(nèi)臟血管擴(kuò)張→大量血液流向內(nèi)臟，回心血量又減少→發(fā)生心衰。

　　(3)產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日血容量再度增加：子宮收縮、組織間液→體循環(huán)→心衰。

　　3.心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期：妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期最初3日內(nèi)。

　　4.心臟病代償功能的分級(jí)

　　分4級(jí)：

　　(1)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限(無(wú)癥狀)。

　　(2)Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限制(心悸、輕度氣短)，休息時(shí)無(wú)癥狀。

　　(3)Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限制(輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難)，休息后無(wú)不適;或過(guò)去有心衰史。

　　(4)Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰表現(xiàn)。

　　5.妊娠期早期心衰的診斷

　　診斷早期心衰臨床表現(xiàn)：

　　輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。

　　休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。

　　夜間端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。

　　肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失。

　　6.心臟病可否妊娠的依據(jù)：可從心臟病種類、病變程度、心功能級(jí)別及具體醫(yī)療條件等因素，分析和估計(jì)心臟病患者能否隨分娩、產(chǎn)褥期的負(fù)擔(dān)，判斷心臟病患者可否妊娠。

　　A.先天性心臟病

　　房間隔缺損;〈1cm2可妊娠和分娩，〉2cm2 孕前手術(shù)矯正。

　　室間隔缺損：〈1cm2可妊娠和分娩。

　　右向左分流型：法樂(lè)四聯(lián)癥、艾森曼格綜合癥，不宜妊娠。

　　B.風(fēng)濕性心臟病

　　二尖瓣狹窄：無(wú)血液動(dòng)力學(xué)改變可耐受妊娠，有肺動(dòng)脈高壓終止妊娠。

　　二尖瓣關(guān)閉不全及狹窄：一般可耐受，嚴(yán)重手術(shù)后妊娠。

　　【對(duì)心臟病人耐受能力的判斷】

　　可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者，妊娠后經(jīng)適當(dāng)治療，估計(jì)能隨妊娠和分娩，很少發(fā)生心力衰竭。

　　不宜妊娠：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)以上患者�；硷L(fēng)濕性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、發(fā)紺型先心病、慢性心房顫動(dòng)、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，易在孕產(chǎn)期發(fā)生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工終止。

　　7.心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因：心力衰竭和嚴(yán)重感染。

　　8.妊娠期處理

　　對(duì)不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流產(chǎn)。

　　有心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠。

　　允許繼續(xù)妊娠者，預(yù)防心衰，防止感染。

　　(1)每日有足夠睡眠，避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)。

　　(2)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周檢查1次，了解心臟代償功能，有無(wú)心衰。發(fā)現(xiàn)心臟功能Ⅲ級(jí)以上者，應(yīng)及早住院治療。心臟病孕婦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院待產(chǎn)。

　　(3)高蛋白、高維生素飲食，整個(gè)妊娠期體重增加不超過(guò)10kg，妊娠4個(gè)月起限制食鹽攝入量。

　　(4)及早糾正貧血、妊高征、上呼吸道感染等。

　　(5)洋地黃使用：

　　早期心衰的孕婦，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據(jù)臨床效果改為每日1次。不應(yīng)達(dá)到飽和量，以備病情變化時(shí)能有加大劑量余地。不長(zhǎng)期應(yīng)用維持量，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)停藥。

　　9.分娩期處理

　　A.心功能良好、無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦：

　　產(chǎn)程開(kāi)始給予抗生素預(yù)防感染，縮短第二產(chǎn)程

　　必要時(shí)陰道助產(chǎn)

　　產(chǎn)后產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。

　　產(chǎn)后立即肌注嗎啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。

　　若子宮收縮不佳，肌注縮宮素10～20U。

　　禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰。

　　B.心功能Ⅲ級(jí)的初產(chǎn)婦，或心功能Ⅱ級(jí)但宮頸條件不佳，或另有產(chǎn)科指征者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。選擇硬膜外麻醉。有心衰時(shí)，應(yīng)控制心衰后再行手術(shù)安全。應(yīng)適當(dāng)限制輸液量，以24小時(shí)靜滴1000ml為宜。

　　10.產(chǎn)褥期處理

　　廣譜抗生素預(yù)防感染至產(chǎn)后1周。

　　心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜哺乳。產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。

　　練習(xí)題：

　　1.孕早期心臟病患者，決定是否能繼續(xù)妊娠的重要依據(jù)是(C)

　　A.心臟病種類　　B.心臟病變部位　　C.心功能分級(jí)　　D.癥狀嚴(yán)重程度 E.有否以往生育史

　　2.妊娠合并風(fēng)濕性心臟病，下列哪項(xiàng)體征是早期心衰的可靠診斷依據(jù)(D)

　　A.心界擴(kuò)大　　B.心尖部聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音　　C.肺底部持續(xù)性濕羅音

　　D.休息時(shí)心率〉110次/分　　E.下肢凹陷性Ⅰ水腫

　　3.關(guān)于妊娠合并心臟病的處理下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的(C)

　　A.紫紺型心臟病患者經(jīng)手術(shù)矯治，心功能改善為Ⅱ級(jí)者，可以妊娠

　　B.早孕期有心衰發(fā)作者，應(yīng)于心衰控制后終止妊娠

　　C.換瓣手術(shù)的心臟病婦女，由于凝血功能的特殊要求，不宜妊娠

　　D.單純因二尖瓣病變而心功能惡化的孕期婦女，可以孕期作心臟矯治手術(shù)后繼續(xù)妊娠

　　E.心功能Ⅲ級(jí)以上者，產(chǎn)后不宜哺乳，應(yīng)于產(chǎn)褥早期回乳

　　4.經(jīng)產(chǎn)婦，30歲，孕38周，妊娠合并心臟病，心功能Ⅲ級(jí)，腹圍112cm，宮高37cm，臨產(chǎn)后潛伏期10小時(shí)，外院轉(zhuǎn)入，肛查宮口開(kāi)2cm，先露S-3，未破膜，最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?B)

　　A.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)分娩　　B.立即剖宮產(chǎn)　　C.給鎮(zhèn)靜劑　　D.人工破膜　　E.催產(chǎn)素靜滴，加強(qiáng)宮縮