第二節(jié)　異位妊娠

　　一、病因

　　婦科常見(jiàn)的急腹癥之一。受精卵于子宮體腔外著床。

　　妊娠部位：輸卵管、卵巢、腹腔及宮頸妊娠。以輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右。壺腹部占60%，其次峽部，占25%，傘部及間質(zhì)部妊娠少見(jiàn)。

　　(一)病因：

　　1.輸卵管炎癥

　　輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎。

　　2.輸卵管手術(shù)史

　　絕育術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)及成形術(shù)。

　　3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常

　　輸卵管過(guò)長(zhǎng)、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、憩室或有副傘等。

　　4.輔助生殖技術(shù)

　　近年來(lái)隨著輔助生育技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠的發(fā)生率增加。

　　5.避孕失敗

　　6.其他

　　子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。

　　二、病理

　　(一)輸卵管妊娠的變化與結(jié)局

　　1.流產(chǎn)型：多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠，妊娠8～12周。

　　完全流產(chǎn)：出血不多。

　　不全流產(chǎn)：反復(fù)出血，形成盆腔血腫。

　　2.破裂型：峽部妊娠，在妊娠6周左右。出血較多，短期內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血;亦反復(fù)出血，在盆腹腔內(nèi)形成血腫。

　　間質(zhì)部妊娠少，后果嚴(yán)重�？删S持妊娠4個(gè)月左右發(fā)生破裂，短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克。

　　3.繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，若存活胚胎的絨毛組織仍附著于原位或排至腹腔后，繼續(xù)生長(zhǎng)成繼發(fā)性腹腔妊娠。

　　(二)子宮的變化

　　有停經(jīng)史，子宮增大、軟。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)或增生期改變，有時(shí)可見(jiàn)Arias-Stell(A-S)反應(yīng)，診斷有一定價(jià)值。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

　　(一)停經(jīng)

　　1.停經(jīng)：6～8周停經(jīng)。

　　2.腹痛：主要癥狀。伴有惡心嘔吐、肛門墜脹感。

　　3.陰道流血：不規(guī)則陰道流血，一般不超過(guò)月經(jīng)量。

　　4.暈厥與休克：腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，與陰道流血量不成比例。

　　5.下腹部包塊(盆腔或附件區(qū)血腫)。

　　(二)體征

　　貧血貌，血壓下降及休克表現(xiàn)。下腹有壓痛及反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音，下腹可觸及包塊。

　　子宮略大，附件壓痛。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯;附件區(qū)可觸及囊性腫塊，明顯觸痛。

　　四、診斷和鑒別診斷

　　(一)病史與體征

　　輸卵管妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)與破裂，停經(jīng)及腹痛病史很重要。

　　(二)輔助檢查

　　1.陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液，為暗紅色不凝固血液。

　　2.妊娠試驗(yàn)：β-HCG檢測(cè)(多采用放射免疫法測(cè)定血β-HCG，或酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿β-HCG)。

　　3.超聲診斷：特點(diǎn)：子宮增大但宮腔內(nèi)無(wú)孕囊;宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，有胚芽及原始心管搏動(dòng)。

　　4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮的目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。刮出物作病理檢查。

　　5.腹腔鏡檢查：提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。休克禁作腹腔鏡檢查。

　　(三)鑒別診斷

　　與流產(chǎn)、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)鑒別。可從停經(jīng)史、腹痛、陰道流血、有無(wú)休克及程度、體溫、盆腔檢查等情況及血紅蛋白(血色素)、后穹窿穿刺、β-HCG、B超等輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。

　　五、治療

　　治療原則以手術(shù)治療為主，其次是非手術(shù)治療。

　　(一)手術(shù)治療

　　自體輸血條件：妊娠<12周、胎膜未破、出血時(shí)間<24小時(shí)、血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%。

　　(二)藥物治療

　　1.化學(xué)藥物治療：主要早期輸卵管妊娠。

　�、贌o(wú)藥物治療的禁忌證;

　�、谳斅压苋焉镂窗l(fā)生破裂或流產(chǎn);

　�、圯斅压苋焉锇鼔K直徑≤4cm;

　�、苎�β～HCG<2000U/L;

　　⑤無(wú)明顯內(nèi)出血。

　　常用藥：甲氨蝶呤用藥后14日尿HCG下降，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。

　　2.中藥治療：以活血化淤、消為治則。

　　(三)期待療法

　　適用于：①腹痛輕，出血少;②血HCG低于l000U/L;③輸卵管妊娠包塊<3cm或未探及;④無(wú)腹腔內(nèi)出血。

　　練習(xí)題：

　　1.(1-3題)26歲，女性，停經(jīng)45天，突感下腹墜痛及肛門墜脹感，少量陰道出血及頭暈嘔吐半天。體格檢查：面色蒼白，血壓80/40mmng，腹肌略緊張，下腹壓痛。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛(+)，后穹隆飽滿，子宮稍大，附件區(qū)觸診不滿意。

　　①(2000年)首選檢查項(xiàng)目應(yīng)是(B)

　　A.B超檢查　　B.后穹隆穿刺　　C.血常規(guī)及出凝時(shí)間　　D.尿妊娠試驗(yàn)　　E.診斷性刮宮

　　②(2000年)本例最可能的診斷是(D)

　　A.急性盆腔炎 　　B.先兆流產(chǎn) 　　C.卵巢囊腫締扭轉(zhuǎn)　　D.異位妊娠 　　E.難免流產(chǎn)

　�、�(2000年)本例最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?C)

　　A.中醫(yī)治療 　　B.糾正休克　　C.輸血同時(shí)手術(shù)探查 　　D.應(yīng)用抗菌素　　E.靜脈輸液