第六章 正常分娩　

第一節(jié)　決定分娩的三因素

　　一、 產(chǎn)力

　　將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量產(chǎn)力。

　　包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

　　1.子宮收縮力

　　是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎盤娩出，其特點(diǎn)有：

　　(1)節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。

　　(2)對(duì)稱性：自兩側(cè)宮角部(受起搏點(diǎn)控制)，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱向子宮下段擴(kuò)散至全子宮。醫(yī)學(xué).全在.線

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久。

　　(4)縮復(fù)作用：收縮時(shí)，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來長(zhǎng)度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短。

　　2.腹肌及膈肌收縮力

　　是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

　　3.肛提肌收縮力

　　協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

　　二、產(chǎn)道

　　產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

　　1.骨產(chǎn)道

　　(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。

　　①入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。

　　②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

　�、廴肟谛睆剑浩骄�值約為12.75cm。

　　(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無產(chǎn)科臨床重要性。

　　(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

　　①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

　　②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

　　(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

　�、俪隹谇昂髲剑簮u骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。

　�、诔隹跈M徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。

　�、鄢隹谇笆笭顝剑浩骄�值為6cm。

　�、艹隹诤笫笭顝剑瑚疚碴P(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測(cè)出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時(shí)，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　(5)骨盆軸與骨盆傾斜度

　�、俟桥栎S：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，

　�、诠桥鑳A斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

　　2.軟產(chǎn)道

　　由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

　　(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長(zhǎng)達(dá)7～10cm。子宮肌纖維的縮復(fù)上段厚，下段薄形成環(huán)狀隆起→生理縮復(fù)環(huán)。

　　(2)宮頸的變化

　　① 宮頸管消失：

　�、趯m口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。

　　(3)骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化

　　陰道粘膜皺襞展平，會(huì)陰體變薄。

　　三、胎兒

　　1.胎兒大小

　　在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

　　(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

　　(2)胎頭徑線：①雙頂徑：平均長(zhǎng)度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

　　2.胎位

　　胎體縱軸與骨盆軸相一致時(shí)為縱產(chǎn)式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。

　　3.胎兒畸形

　　胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

　　第二節(jié)　枕先露的分娩機(jī)制

　　是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以枕左前位的分娩機(jī)制為例。

　　1.銜接

　　胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

　　2.下降

　　胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

　　(1)宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭;

　　(2)宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀;

　　(3)胎體伸直伸長(zhǎng);

　　(4)腹肌收縮使腹壓增加。

　　3.俯屈

　　原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時(shí)的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。

　　4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

　　胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

　　5.仰伸

　　胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

　　6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

　　胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

　　7.胎肩及胎兒娩出

　　外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會(huì)陰前緣娩出