第十節(jié) 腺垂體功能減退癥的病因

第十一節(jié) 腺垂體功能減退癥

第十二節(jié) 生長激素缺乏性侏儒癥

第十三節(jié) 尿崩癥

第十四節(jié) 尿崩癥的臨床表現(xiàn)以及診斷

第十五節(jié) 尿崩癥的治療和預后

第十六節(jié) 抗利尿激素分泌失調綜合征

第十七節(jié) 甲狀腺腫

　　第十八節(jié) 甲狀腺功能亢進癥

　　甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺的功能狀態(tài)，甲狀腺毒癥可分類為甲狀腺功能亢進類型和非甲狀腺功能亢進類。

　　甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病);非甲狀腺功能亢進類型包括破壞性甲狀腺毒癥(destructivethyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。

　　由于甲狀腺濾泡被炎癥(例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥。該類型甲狀腺毒癥的甲狀腺功能并不亢進。本章主要討論Graves病。

　　Graves病

　　(Graves病(也稱Basedow病、Parry病，以下簡稱GD)由Parry于1825年首次報告，RobertGraves和vonBasedow分別于1835年和1840年詳細報告。GD是甲狀腺功能亢進癥的最常見病因，約占全部甲亢的80%～85%。

　　西方國家報告本病的患病率為1.1%～1.6%，我國學者報告是1.2%，女性顯著高發(fā)(女∶男=4～6∶1)，高發(fā)年齡為20～50歲。臨床主要表現(xiàn)為：①甲狀腺毒癥;②彌漫性甲狀腺腫;③眼征;④脛前黏液性水腫。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　目前公認本病的發(fā)生與自身免疫有關，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺病(autoimmunethyroiddiseases，AITD)。

　　(一)遺傳

　　本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復合體(MHC)基因相關：白種人與HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相關;非洲人種與HLA-DQ3相關;亞洲人種與HLA-Bw46相關。

　　(二)自身免疫

　　GD患者的血清中存在針對甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體(TSHreceptorantibodies，TRAb)，也稱為TSH結合抑制性免疫球蛋白(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin，TBII)。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體(TSHRstimulationantibody，TSAb)和TSH受體刺激阻斷性抗體(TSHRstimulationblockingantibody，TSBAb)。TSAb與TSH受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，導致甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗體。

　　95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽性，母體的TSAb也可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。TSBAb與TSHR結合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無法與TSHR結合，所以產(chǎn)生抑制效應，甲狀腺細胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。

　　TSBAb是自身免疫甲狀腺炎(autoimmunethyroiditis，AIT)導致甲減的原因之一。因為GID和AIT同屬于AITD，所以50%～90%的GD患者也存在針對甲狀腺的其他自身抗體。

　　Graves眼病(Gravesophthalmopathy，GO)是本病的表現(xiàn)之一。其病理基礎是在眶后組織浸潤的淋巴細胞分泌細胞因子(干擾素-γ等)刺激成纖維細胞分泌黏多糖，堆積在眼外肌和眶后組織，導致突眼和眼外肌纖維化。

　　(三)環(huán)境因素

　　環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細菌感染、性激素、應激等都對本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。

　　【病理】

　　甲狀腺呈不同程度的彌漫性腫大。甲狀腺濾泡上皮細胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內的膠質減少或消失，濾泡間可見不同程度的與淋巴組織生發(fā)中心相關的淋巴細胞浸潤。這些淋巴細胞的構成特點是以T細胞為主，伴少數(shù)的B細胞和漿細胞。

　　Graves眼病的眶后組織中有脂肪細胞浸潤，纖維組織增生，大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)沉積，透明質酸增多，淋巴細胞和漿細胞浸潤，同時眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。脛前黏液性水腫者局部可見黏蛋白樣透明質酸沉積，肥大細胞、巨噬細胞和成纖維細胞浸潤。