口腔頜面部后天畸形和缺損

　　口腔頜面部后天畸形和缺損是指由于疾病或損傷等引起的畸形或組織缺損，也稱獲得性畸形和缺損 adquired deformity and defect。

　　擬定治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意：

　　1、病人的健康狀況

　　2、手術(shù)區(qū)及供組織區(qū)情況

　　3、手術(shù)時(shí)間 整復(fù)手術(shù)分為立即整復(fù)與延期整復(fù)兩種

　　4、年齡

　　5、病人的思想準(zhǔn)備 術(shù)前談話

　　整復(fù)手術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)

　　1、嚴(yán)格無菌操作

　　2、盡量愛護(hù)和保存組織

　　3、防止或減少粗大的瘢痕形成

　　平行皮紋作切口， 切口整齊， 手術(shù)創(chuàng)傷小，細(xì)針細(xì)線對(duì)位縫合，適當(dāng)早期拆線，術(shù)后無感染

　　4、應(yīng)用微顯微外科技術(shù)

　　顯微外科是指借助于手術(shù)顯微鏡， 或在放大鏡下進(jìn)行某些精細(xì)外科操作的一種技術(shù)。

　　顯微血管的命名與分類

　　顯微小血管：血管外徑 3-1.1mm

　　顯微細(xì)小血管： 1-0.6mm

　　顯微微小血管： 0.5-0.15mm

　　顯微血管縫合技術(shù)基本要求：①吻合口的血管內(nèi)膜應(yīng)緊密接觸

　�、跊]有外膜植入吻合口

　�、畚呛峡诓划a(chǎn)生狹窄

　　④吻合后的血管

　　應(yīng)無張力

　　組織移植

　　適應(yīng)癥：游離皮片移植適用于大面積的 淺層組織 ，包括 皮膚和黏膜缺損，面頸部 一直多采用 全厚或厚中厚皮片 ，口腔內(nèi)植皮 一般用 薄中厚皮片，有感染的肉芽創(chuàng)面或鼓面 ，只能采用 表層皮片 移植。

　　供皮區(qū)處理

　　單層皮片切取后， 供皮區(qū)所遺留的創(chuàng)面， 用溫?zé)岬纳�理鹽水紗布緊壓創(chuàng)面止血， 然后用消毒的游行紗布平鋪于創(chuàng)面， 外加數(shù)層紗布與棉墊，再用繃帶加壓包扎。如無感染發(fā)生，一般在術(shù)后不用更換敷料， 視供皮厚度，可在 2-3 周內(nèi)愈合，敷料自行脫落，創(chuàng)面感染需要打開檢查，采用濕敷、紅外線烘療等方法處理，定時(shí)更換敷料。

　　受皮區(qū)的處理

　　對(duì)于新鮮創(chuàng)面植皮， 要求止血徹底。 感染的創(chuàng)面應(yīng)在術(shù)前妥加處理。暴露骨面可用鉆孔使之出血，肉芽生長后方可植皮。面頸部與口腔前部的植皮固定法用打包法。

　　一般在手術(shù)后一周左右拆除敷料， 面頸部植皮可再繼續(xù)加壓

　　包扎 1-2 天�？谇粌�(nèi)皮片薄，應(yīng)該進(jìn)行張口閉口運(yùn)動(dòng)，鍛煉3-6 個(gè)月。

　　皮片移植后的生理變化約在 18h 后，創(chuàng)面的毛細(xì)血管與皮片的毛細(xì)血管可發(fā)生吻合，接受血液循環(huán)。從生理上來說， 48-72h 后皮片已經(jīng)基本成活，術(shù)后

　　8d 已有足夠血供，但如皮片未能與組織嚴(yán)密接觸，或有滲血甚至形成血腫時(shí)，則皮片將不生長，并發(fā)生壞死，需加壓固定徹底止血皮瓣移植 Transplantation of flap皮瓣必須有由機(jī)體皮膚相連的蒂， 或行血管吻合， 血循環(huán)重建后

　　以供給皮瓣的血供和營養(yǎng)， 才能保證皮瓣的成活。 前者稱為帶蒂皮瓣移植 pedicle flap transfer后者稱為游離皮瓣移植 free flap transfer ，或血循重建血管化游離皮瓣移植revascularized free flap　transfer

　　分類

　　1、帶蒂皮瓣

　　隨意皮瓣 random flap皮膚皮瓣 skin flap 由于沒有知名的血管供血，設(shè)計(jì)時(shí)長寬比例要受到一定限制。最好不超過 2:1 ，在面部，

　　根據(jù)實(shí)際情況可放寬 到 2-3:1 ，在血供特別豐富的 部位可達(dá) 4:1

　　軸型皮瓣 axial flap

　　動(dòng)脈皮瓣 arterial flap

　　有一對(duì)知名血管供血與回流，因而只要在血管的長軸內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣， 一般可不受長寬比例的限制。 a、島狀皮瓣 b、隧道皮瓣：皮瓣必須通過皮下或深部組織進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

　　2、游離皮瓣

　�、� 直接皮膚血管皮瓣 動(dòng)脈在傳出深筋膜后與皮膚表面平行，走行于皮下組織內(nèi)，并沿途發(fā)出小支以供養(yǎng)皮下組織及皮膚。

　�、� 肌皮血管皮瓣 通過肌組織發(fā)出營養(yǎng)支，垂直穿透深筋膜至皮下組織及皮膚。在移植時(shí)絕不能將皮瓣與其深面肌分離，否則不能成活。是一種復(fù)合組織瓣。胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣等。

　�、� 動(dòng)脈干網(wǎng)狀血管皮瓣特點(diǎn)是由動(dòng)脈干上直接發(fā)出許多微細(xì)的血管支、組成豐富的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，直接營養(yǎng)其所屬的皮膚。

　�、� 肌間隔血管皮瓣 動(dòng)脈行走于肌間隔，然后啊發(fā)出分支至皮膚，并與其他皮膚動(dòng)脈吻合游離皮瓣的適應(yīng)癥

　　1、整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的立即整復(fù)

　　2、某些頜面部器官的再造

　　3、封閉或覆蓋深部組織或有暴露的創(chuàng)面

　　4、整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損

　　5、其他：如矯治頸部瘢痕痙攣等

　　原則：就簡不就繁、就快不就慢;能用蒂皮瓣解決的，切不濫用游離皮瓣;能用游離皮瓣的不選擇管狀皮瓣皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理術(shù)后 72h 內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)候，應(yīng)該觀察皮瓣的①顏色 ②溫度 ③皮紋 ④質(zhì)地 ⑤毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)

　　⑥針刺出血試驗(yàn)

　　骨及骨移植骨移植術(shù)可用于頜面缺損以恢復(fù)咀嚼、 語言等功能; 也可用于整復(fù)凹陷性缺損，從而達(dá)到美容的目的骨骼來源：一般以自體骨移植為主�？扇∽圆∪说� 7、8、9 肋骨，

　　髂骨的髂嵴及顱骨

　　分類

　�、� 單純游離骨移植術(shù) 必須在手指去無感染的情況下進(jìn)行。 如受植區(qū)

　　有嚴(yán)重的瘢痕，軟組織不足或血循欠佳時(shí)，常不能保證植骨成功，也均被列為單純游離骨移植術(shù)的禁忌癥。植入骨逐漸被吸收，新生骨逐漸長成，即爬行替代學(xué)說

　�、� 成形性松質(zhì)骨移植術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是松質(zhì)骨感染力強(qiáng)，易成活

　�、� 帶肌蒂的骨移植術(shù) 缺點(diǎn)是轉(zhuǎn)移方向受到一定限制，骨段的長度也不能隨心控制，僅限于整復(fù)下頜骨體部的中小型缺損

　�、� 血管吻合游離骨移植術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是不中斷骨質(zhì)的血供唇頰部畸形及缺損整復(fù)的手術(shù)原則是：

　�、龠x擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)期，如瘢痕的切除整復(fù)術(shù)應(yīng)在其增生、收縮變化恒定后進(jìn)行;

　�、谛螒B(tài)的整復(fù)要考慮功能的恢復(fù);

　�、鄢�靜態(tài)時(shí)對(duì)稱外應(yīng)盡量做到動(dòng)態(tài)的平衡;

　　④能用鄰近組織瓣者，盡量不用遠(yuǎn)位組織瓣;

　�、莨墙M織缺損整復(fù)應(yīng)盡量選用自體骨栘植，生物人工材料的選擇應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

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