2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)考點(diǎn)：第五章

　　感染——是由各種生物性因子在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患。

　　解剖特點(diǎn)與感染的關(guān)系

　　消化道、呼吸道起端------影響進(jìn)食、吞咽

　　腔竇多--------易感染

　　牙及牙周組織感染------擴(kuò)散

　　顏面皮膚暴露------外傷感染

　　顏面及頜骨周圍潛在筋膜間隙----相互擴(kuò)散

　　皮膚附件多--------易感染

　　顏面部靜脈多無靜脈瓣----危險三角區(qū)(口角—鼻根—口角)

　　淋巴系統(tǒng)豐富------淋巴結(jié)感染

　　感染主要來源

　　口腔頜面部感染——病原菌

　　常為：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等�，F(xiàn)證實(shí)口腔頜面部感染最多見是需氧菌與厭氧菌混合感染(灰白色稀薄腐臭膿液)

　　是否發(fā)生感染、感染的臨床表現(xiàn)和愈后取決于致病菌種類、毒力和解剖部位、病人免疫狀態(tài)、年齡及細(xì)菌的耐受力。

　　根據(jù)病原菌的不同，常分為：化膿性與特異性感染

　　特異性感染：結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、放線菌

某患者因智齒冠周膿腫引起右側(cè)咬肌間隙膿腫，切開引流后流出大量灰白色稀薄腐臭膿液，此為何種感染所致 　　A.變形鏈球菌 　　B.大腸桿菌 　　C.結(jié)核桿菌 　　D.混合細(xì)菌感染 　　E.金黃色葡萄球菌
	『正確答案』D 『答案解析』膿液的性狀因感染菌種不同而有差異，混合細(xì)菌感染一般為灰白色或灰褐色膿液，有明顯的腐敗壞死臭味。

　　口腔頜面部感染的臨床表現(xiàn)

　　局部癥狀

　　急性期：

　　一般癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛

　　特殊癥狀：

　　1.位于口底、舌根、咽旁可有進(jìn)食、吞咽、語言、呼吸困難

　　2.累及咀嚼肌群導(dǎo)致張口受限

　　3.深部炎癥不明顯

　　慢性期：

　　明顯較硬的炎性浸潤塊

　　竇(瘺)口

　　金黃色葡萄球菌：黃色黏稠膿液

　　鏈球菌：淡黃或淡紅稀薄膿液

　　銅綠假單胞菌：翠綠色、酸臭味膿液

　　混合性細(xì)菌：灰白或灰褐色、腐敗壞死臭味

　　全身癥狀

　　急性感染：

　　1.畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、表情痛苦、尿量減少

　　2.病情重而時間長者，代謝紊亂致水與電解質(zhì)平衡失調(diào)等

　　慢性感染

　　不同程度的消瘦、貧血、低熱等。

　　并發(fā)癥

　　敗血癥、膿毒血癥

　　化膿性海綿竇血栓靜脈炎

　　腦膜炎、腦膿腫、肺炎、肺膿腫

　　中毒性休克

　　口腔頜面部感染的診斷

　　診斷 根據(jù)發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)作出診斷

　　膿腫的診斷

　　1.淺部膿腫：波動試驗(yàn)

　　2.深部膿腫：

　�、賶和袋c(diǎn)比較清楚，凹陷性水腫

　�、诖┐谭�

　　③輔助檢查 B超、CT

　　鑒別診斷 和惡性腫瘤、脈管瘤繼發(fā)感染等鑒別。

　　口腔頜面部感染治療

　　局部治療

　　1.避免對急性炎癥區(qū)的不良刺激

　　2.外敷藥有消腫止痛的效果或加速膿腫形成

　　3.膿腫切開引流——治療的關(guān)鍵

　　4.及早處理病灶牙，縮短病程，減少反復(fù)急性炎癥發(fā)作

　　手術(shù)治療：

　　目的：1.切開排膿，2.清除病灶

　　切開引流的目的

　　1.使膿液和腐敗壞死物迅速排出體外，以達(dá)消炎解毒的目的。

　　2.解除局部疼痛、腫脹及張力，以防止窒息。

　　3.頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎。

　　4.預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)，并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　切開引流的指征

　　1.一般情況：局部疼痛加重，并呈搏動性跳痛;炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、發(fā)亮;有明顯的壓痛點(diǎn)、波動感，呈凹陷性水腫;深部膿腫有濃液抽出。

　　2.急性化膿性炎癥：抗生素控制感染無效，同時出現(xiàn)全身中毒癥狀者。

　　3.兒童頜周蜂窩織炎(包括腐敗壞死性)：炎癥累計(jì)多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者。

　　4.結(jié)核性淋巴結(jié)炎：經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫。

　　切開引流的要求

　　1.切口位于膿腫的最低位，以利自然引流，保證引流通暢為原則。

　　2.切口應(yīng)位于隱蔽處，避開重要血管神經(jīng)切口的方向應(yīng)與皮紋方向一致。

　　3.切口的長度應(yīng)以膿腫的大小及深淺來決定，血管鉗分離膿腔及間隔應(yīng)避免在不同組織層次中形成多處假通道。

　　4.面部癤癰的切開引流應(yīng)非常慎重，必要時行保守性切開引流;腐敗壞死性口底蜂窩織炎，作廣泛或多個貫穿切口切開引流。

膿腫切開引流操作哪項(xiàng)是正確的 　　A.最好選擇在口外切開，有助于引流 　　B.切口應(yīng)注意勿損傷下頜緣支及頜外動脈、面前靜脈等 　　C.切口的位置選擇在膿腫的高位，愈合后瘢痕隱蔽的位置 　　D.切開至黏膜下或皮下，可銳性分離擴(kuò)大創(chuàng)口 　　E.顔面部危險三角區(qū)的膿腫切開后只能輕度擠壓，以保證引流通楊
	『正確答案』B 『答案解析』切口部位的選擇：盡量口內(nèi)切口在膿腫的最低處，應(yīng)使愈合后的疤痕位于隱蔽處，切口應(yīng)注意勿損傷下頜緣支及頜外動脈、面前靜脈等，顏面部危險三角區(qū)的膿腫切開后切忌擠壓！

　　引流的建立

　　污染創(chuàng)口多在24～48小時后去除;膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負(fù)壓引流24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml

　　口內(nèi)：碘仿紗條或橡皮條

　　口外：鹽水紗條、橡皮片、乳膠管

　　全身治療-抗生素

　　臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則是：

　　1.用藥前應(yīng)盡可能明確病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn);

　　2.掌握可選藥物的適應(yīng)證與抗菌活性;

　　3.一種抗生素可以控制的感染，就不任意采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，可用窄譜者不用廣譜抗菌藥;

　　4.掌握適當(dāng)?shù)挠盟巹┝�，防止病遷延或細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生;

　　5.嚴(yán)格聯(lián)合應(yīng)用抗生素指征：病情未明或病原菌未確定的嚴(yán)重感染、單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染或混合感染、聯(lián)合用藥可獲得協(xié)同作用或至少可以取得累加作用者;

　　6.恰當(dāng)?shù)卣莆疹A(yù)防性用藥方法。

　　抗感染藥物的選擇

　　1.葡萄球菌對青霉素

　　2.鏈球菌對磺胺

　　3.大腸桿菌可用氨基糖苷類抗生素

　　4.類桿菌對克林霉素

　　5.對結(jié)核桿菌則首選異煙肼、利福平

　　6.對真菌有效的藥物有制霉菌素

　　智齒冠周炎

　　是指智齒(第三磨牙)萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。炎癥一般多見于18-30歲的青年，臨床上以下頜智齒冠周炎多見，上頜智齒冠周炎少見。

　　病因

　　種族演化——頜骨長度

　　萌出時間——最后萌出

　　解剖結(jié)構(gòu)——盲袋形成

　　全身因素——抵抗力下降，如感冒

　　臨床表現(xiàn)

　　急性期：早期，局部脹痛不適，咀嚼、吞咽時疼痛加重，無明顯全身癥狀。病情繼續(xù)發(fā)展，腫痛加重、伴張口受限、吞咽困難冠周牙齦紅腫明顯，觸痛，齦瓣下可有膿液溢出，患側(cè)頜下頸深上淋巴結(jié)腫大、壓痛。全身癥狀出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等

　　慢性期：多無明顯癥狀，局部有輕壓痛

　　擴(kuò)散途徑

　　1.向前——第一磨牙頰側(cè)膿腫或瘺管

　　2.咬肌前緣與頰肌后緣薄弱處——面頰瘺

　　3.下頜支內(nèi)側(cè)內(nèi)下-----下舌下間隙、頜下間隙，口底間隙

　　4.下頜支外側(cè)向后——咬肌間隙

　　5.下頜支內(nèi)側(cè)向后---翼下頜間隙、咽旁間隙，扁桃體

　　診斷要點(diǎn)

　　1.年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史

　　2.探及未完全萌出或阻生牙冠

　　3.X線片可發(fā)現(xiàn)智齒的存在

　　4.冠周牙齦紅腫、盲袋內(nèi)可有

　　膿性分泌物，不同程度張口受限

　　5.相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中頸部可探及齲洞

　　6.第一磨牙頰側(cè)瘺管、面頰瘺(少見)

　　7.第二磨牙可受炎癥激惹出現(xiàn)叩痛

　　治療要點(diǎn)

　　1.局部沖洗：常用生理鹽水、1%-3%雙氧水或者0.1%氯己定反復(fù)沖洗盲袋清除齦袋內(nèi)食物碎屑壞死組織、膿液。

　　2.抗菌藥物及支持療法：

　　3.切開引流術(shù)：齦瓣膿腫形成時。

　　4.冠周齦瓣切除術(shù)：萌出位置足夠且正常者。

　　5.下頜智牙拔除術(shù)

　　口腔頜面部間隙感染

　　蜂窩織炎：指皮下、筋膜及肌肉間的結(jié)締組織、脂肪等的急性、彌漫性炎癥潛在性、感染可沿間隙擴(kuò)散、位置不同，命名不同。

　　眶下間隙感染

　　眶下間隙位于眼眶下方，上頜骨前壁與面部表情肌之間

　　界限---上界為眶下緣

　　下界為上頜骨齒槽突

　　內(nèi)界為鼻側(cè)緣

　　外界為顴骨

　　內(nèi)容---眶下神經(jīng)、內(nèi)眥動脈、面前靜脈等

　　眶下間隙感染來源

　　1.以牙源性感染為主，牙源性感染多來自于上頜尖牙、第一前磨牙、上頜切牙的根尖化膿性炎癥。

　　2.其他，包括上頜骨骨髓炎、上唇底部及鼻側(cè)的化膿性炎癥擴(kuò)散至眶下間隙。

　　臨床特點(diǎn)

　　1.眶下區(qū)腫脹疼痛，以尖牙部皮膚為中心最為明顯。

　　常波及內(nèi)眥、眼瞼、顴部，表面皮膚發(fā)紅、張力增大，致使眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。

　　2.膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動感，口內(nèi)可見口腔前庭齦頰溝常明顯腫脹、壓痛，可捫及波動。

　　3.可向眶內(nèi)直接擴(kuò)散，形成眶內(nèi)蜂窩織炎，亦可沿面靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致海綿竇血栓靜脈炎。

眶下間隙感染可以沿哪些靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散 　　A.面靜脈 　　B.內(nèi)眥靜脈 　　C.眼靜脈 　　D.眶下靜脈 　　E.A＋B＋C
	『正確答案』E 『答案解析』眶下間隙感染向上可以向框內(nèi)直接擴(kuò)散，形成眶內(nèi)蜂窩織炎，亦可以沿面靜脈、內(nèi)眥靜脈，眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，并引發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。

　　眶下間隙感染治療

　　1.蜂窩織炎階段，可局部外敷中藥及針對病灶牙采取相應(yīng)處理。

　　2.膿腫形成以后，應(yīng)及時切開引流。切口設(shè)計(jì)：

　　上頜尖牙或前磨牙根尖部前庭溝黏膜轉(zhuǎn)折處切開直達(dá)骨面。

　　3.配合全身抗炎支持治療。

　　頰間隙感染

　　廣義：位于頰部皮膚與頰黏膜之間，借頰肌分為深淺兩間隙

　　狹義：咬肌與頰肌之間咬頰間隙，頰脂墊位于其中

　　解剖上界顴骨下緣

　　下界下頜骨下緣

　　前界為口輪匝肌

　　后界淺面相當(dāng)于咬肌前緣

　　深面翼下頜韌帶

　　頰間隙感染來源

　　1.主要來源于上、下頜后牙的根尖化膿性炎癥和牙槽膿腫。

　　2.可繼發(fā)于頰部皮膚損傷、頰黏膜潰瘍，或頰、頜上淋巴結(jié)炎的擴(kuò)散。

　　頰間隙感染臨床特點(diǎn)取決于膿腫形成的部位。

　　1.頰部皮膚或黏膜下的膿腫，腫脹比較局限且進(jìn)展慢。

　　1)感染位于頰黏膜與頰肌之間時，磨牙區(qū)前庭溝紅腫、觸痛明顯，皮膚紅腫較輕

　　2)感染位于頰部皮膚與頰肌之間時，面頰皮膚紅腫嚴(yán)重、發(fā)亮

　　2.感染波及頰脂墊時，向多個間隙擴(kuò)散，發(fā)展迅速，形成多間隙感染。

　　頰間隙感染治療

　　1.根據(jù)膿腫的部位從口腔內(nèi)或由面部膿腫區(qū)順皮紋方向切開引流

　　2.廣泛頰間隙感染從下頜下緣以下1-2cm處做平行于下頜下緣的切口，向上潛行鈍性分離至膿腔建立引流

　　顳間隙感染

　　顳間隙位于顴弓上方的顳區(qū)，借顳肌分為顳淺和顳深兩個間隙。

　　感染來源：

　　1.多為咬肌間隙、翼下頜間隙、顳下間隙頰間隙感染擴(kuò)散引起。

　　2.其他，耳源性感染引起顳深間隙感染、顳部癤癰、顳部損傷等繼發(fā)顳淺間隙感染。

　　顳間隙感染臨床特點(diǎn)

　　1.單純顳間隙感染：腫脹以顳部為中心，可見顳窩消失，外耳抬高，局部劇烈疼痛、壓痛伴張口受限。

　　相鄰多間隙感染：表現(xiàn)為廣泛性腫脹。張口嚴(yán)重受限

　　2.膿腫形成時，顳淺間隙：波動感，顳深間隙：穿刺抽出膿液可明確診斷。

　　3.對于病程較長，多間隙感染者，應(yīng)注意是否并發(fā)顳骨骨髓炎及可能的腦膜炎、腦膿腫。

　　顳間隙感染治療要點(diǎn)：切開引流是治療顳間隙感染的主要辦法

　　1.淺部膿腫：顳部發(fā)際內(nèi)作單個皮膚切口

　　2.深部膿腫：作兩個以上與顳肌纖維方向一致的直切口

　　3.疑有顳骨骨髓炎：沿顳肌附著作弧形切口，切開顳肌附著，由骨面翻開顳肌。切記勿在顳肌上做橫行切口

　　顳下間隙感染

　　顳下間隙位于顱中窩底，內(nèi)有眾多神經(jīng)血管通過與周圍間隙相通

　　顳下間隙感染

　　感染來源：

　　1.相鄰間隙感染擴(kuò)散而來。

　　2.上頜結(jié)節(jié)、卵圓孔、圓孔阻滯麻醉時帶入感染。

　　3.上頜磨牙的根周感染或拔牙后感染引起。

　　臨床特點(diǎn)：

　　1.顳下間隙位置深，初期癥狀不明顯，可伴有不同程度張口受限、張口疼痛。

　　2.檢查可見顴弓上、下及下頜后窩略腫，有深壓痛。

　　3.常伴相鄰間隙感染時，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

　　4.可繼發(fā)顱內(nèi)感染，警惕海綿竇靜脈炎的可能性。

　　顳下間隙擴(kuò)散途徑

　　1.上---顳間隙

　　2.下---翼頜間隙

　　3.前---頰間隙

　　4.后---咽旁間隙

　　5.眶下裂---眶內(nèi)

　　6.卵圓孔、棘孔---顱內(nèi)

　　治療

　　1.早期即大量應(yīng)用有效的抗生素治療。

　　2.膿腫切開：

　　1)口內(nèi)，上頜結(jié)節(jié)外側(cè)切開;

　　2)口外，下頜下弧形切口

　　3)相鄰多間隙感染，貫通引流

　　咬肌間隙感染

　　咬肌間隙位于下頜升支外側(cè)骨壁與咬肌之間

　　咬肌間隙感染是最常見的口腔頜面部感染之一

　　界限：

　　前界為咬肌前緣

　　后緣為下頜支后緣

　　上平顴弓下緣

　　下界為咬肌在下頜支的附著

　　咬肌間隙感染來源

　　1.主要來自下頜智齒冠周炎、下頜磨牙的根尖周炎、牙槽膿腫

　　2.相鄰間隙感染的擴(kuò)散

　　臨床特點(diǎn)

　　1.以咬肌區(qū)為中心腫脹、壓痛、變硬。

　　2.明顯的張口受限。

　　3.腫脹難以自行潰破，也不易觸及波動感。

　　4.長期感染可導(dǎo)致下頜升支的邊緣性骨髓炎

　　5.擴(kuò)散：頰間隙、翼下頜間隙、顳下間隙

　　顳間隙、下頜骨邊緣性骨髓炎

　　治療

　　1.全身抗炎支持治療

　　2.感染晚期膿腫形成后，應(yīng)及時切開引流

　　同時預(yù)防治療邊緣性骨髓炎。

　　1)口內(nèi)從翼下頜皺襞外側(cè)切開

　　2)口外沿下頜角下緣作弧形切口，

　　距下頜骨下緣2cm，長約3-5cm

　　3)術(shù)中檢查有無邊緣性骨髓炎

　　3.炎癥控制后，應(yīng)及早處理病灶牙

　　翼下頜間隙感染

　　翼下頜間隙位于下頜升支內(nèi)側(cè)骨壁與翼內(nèi)肌外側(cè)面之間

　　界限：前界為顳肌、頰肌及翼下頜韌帶

　　后界為腮腺鞘

　　上界為翼外肌下緣

　　下界為翼內(nèi)肌所附著的下頜支處

　　內(nèi)容 下頜神經(jīng)分支、下牙槽動、靜脈

　　翼下頜間隙感染來源

　　1.常見為下頜智齒冠周炎及下頜磨牙根尖周炎癥擴(kuò)散所致2.下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時消毒不嚴(yán)

　　3.拔下頜智齒時創(chuàng)傷過大

　　4.相鄰間隙感染

　　翼下頜間隙感染臨床特點(diǎn)

　　1.患者存在明顯的吞咽痛及張口受限。

　　2.檢查見：下頜磨牙后區(qū)及翼下頜皺襞處黏膜充血、腫脹及壓痛

　　3.膿腫深在，需穿刺抽出膿液確診。

　　翼下頜間隙感染治療

　　1.早期即大量應(yīng)用有效的抗生素治療。

　　2.形成膿腫切開引流。

　　3.口外：口外切口與咬肌間隙切口相類似由下頜角下作弧形切開，掀起翼內(nèi)肌附著

　　口內(nèi)：由翼下頜韌帶外側(cè)縱行切開進(jìn)入翼頜間隙

　　下頜下間隙感染

　　下頜下間隙位于下頜下腺所在的由二腹肌前、后腹與下頜骨下緣形成的下頜下三角內(nèi)，間隙內(nèi)有下頜下腺、面動脈、舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)

　　下頜下間隙感染

　　感染來源

　　1.多見于牙源性感染：頜智齒冠周炎、下頜后牙根尖周炎、牙槽膿腫等擴(kuò)散。

　　2.下頜下淋巴結(jié)炎感染擴(kuò)散

　　3.繼發(fā)于下頜下腺炎

　　臨床特點(diǎn)

　　1.大多早期表現(xiàn)為下頜下淋巴結(jié)炎。

　　2.下頜下三角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，表面皮膚緊張、壓痛，按壓時有凹陷性水腫。

　　3.膿腫形成后，中心區(qū)皮膚充血，可觸及明顯波動

　　4.易向舌下間隙擴(kuò)散，引起相應(yīng)癥狀

　　治療

　　口外切開引流，下頜骨下緣2cm，

　　如果為淋巴結(jié)炎引起膿腫形成切開引流時，必須分開形成膿腫的淋巴結(jié)被膜，方能達(dá)到引流的目的。

　　咽旁間隙感染

　　咽旁間隙位于咽腔側(cè)方咽上縮肌、翼內(nèi)肌、腮腺深葉之間，呈倒立錐體形。底向上通顱底，尖向下達(dá)舌骨大角平面。

　　感染來源

　　1.牙源性感染，特別是智齒冠周炎感染擴(kuò)散所致。

　　2.腭扁桃體炎感染擴(kuò)散。

　　3.相鄰間隙感染擴(kuò)散。

　　臨床特點(diǎn)

　　1.咽側(cè)壁紅腫，患者吞咽疼痛、進(jìn)食困難、張口受限

　　2.如處理不及時，造成多間隙廣泛彌散型蜂窩織炎，縱隔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥

通常不會引起張口受限的口腔頜面部感染是 　　A.咬肌間隙感染 　　B.翼下間隙感染 　　C.眶下間隙感染 　　D.顳下頜間隙感染 　　E.下頜骨急性化膿性骨髓炎
	『正確答案』C

　　口底多間隙感染

　　口底多間隙感染指雙側(cè)下頜下間隙、舌下間隙及頦下間隙同時發(fā)生的廣泛感染

　　感染來源

　　1.下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫

　　骨膜下膿腫、冠周炎、下頜下腺炎

　　頜骨骨髓炎的感染擴(kuò)散。

　　化膿性口底蜂窩織炎

　　腐敗壞死性口底蜂窩織炎

　　又稱 盧德維咽峽炎

　　口底多間隙感染臨床特點(diǎn)

　　化膿性：彌散性腫脹，自發(fā)性疼痛和壓痛

　　腐敗壞死性

　　1)發(fā)病急，發(fā)展快

　　2)廣泛的副性水腫，可上至面頰部，下至胸部

　　3)皮膚紅腫、發(fā)紺、有瘀斑，凹陷性水腫

　　口底多間隙感染臨床特點(diǎn)

　　4)皮下可捫及捻發(fā)音，切開引流時可以出大量的惡臭咖啡樣泡沫液體，可見肌組織呈棕黑色結(jié)締組織為灰白色，無明顯出血。

　　5)舌體抬高，語言不清，吞咽困難，嚴(yán)重者呼吸困難全身中毒癥狀

　　治療

　　全身——抗菌、支持、對癥處理

　　局部——早期廣泛切開引流

　　選擇倒“T”形切口

　　充分分離膿腔，引流通暢

　　口腔頜面部間隙感染總結(jié)

　　頜骨骨髓炎

　　由細(xì)菌感染以及物理或化學(xué)因素，使頜骨產(chǎn)生的炎性病變。

　　臨床上以牙源性感染引起的下頜骨化膿性骨髓炎最為常見

　　感染來源

　　1.牙源性感染約占化膿性頜骨骨髓炎的90%以上

　　2.損傷性感染

　　3.血行性感染多見于兒童

　　致病菌：

　　主要為金黃色葡萄球菌，其次為溶血鏈球菌

　　中央性頜骨骨髓炎

　　下頜骨多見。由頜骨中央向外擴(kuò)散。

　　病變多彌漫型

　　急性期

　　1.初期：寒戰(zhàn)、高熱，劇痛，敗血癥，休克、全中毒癥狀。局部劇痛，常沿三叉神經(jīng)放射。

　　2.發(fā)展期：牙齦腫脹，齦袋溢膿，牙松動有伸長感、叩痛、口內(nèi)或皮膚瘺道。

　　3.擴(kuò)散期：沿下牙槽神經(jīng)管擴(kuò)散、多牙松動，可有下唇麻木;合并咬肌、翼頜等間隙感染。

　　慢性期：2周后由急性期轉(zhuǎn)為慢性期。

　　1.腫脹區(qū)牙松動。

　　2.口腔內(nèi)或頜面部皮膚可出現(xiàn)多數(shù)瘺孔，大量肉芽組織增生，觸之易出血。

　　3.瘺孔長期排膿，時有死骨片排除。

　　4.可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯亂與面部畸形。

　　邊緣性頜骨骨髓炎

　　增生型

　　1.多發(fā)于青年人

　　2.病變發(fā)展緩慢

　　3.患側(cè)下頜支及腮腺咬肌區(qū)腫硬，皮膚無急性炎癥，壓迫有不適感或輕微疼痛

　　4.X線片見明顯的骨密質(zhì)增生，骨質(zhì)呈致密影像

　　邊緣性頜骨骨髓炎

　　溶解破壞型

　　1.多發(fā)生于急性化膿性頜周間隙蜂窩織炎后;

　　2.形成骨膜下、黏膜下膿腫，自潰或切開后遺留瘺孔，經(jīng)久不愈，長期溢膿;

　　3.X線片見病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)疏松脫鈣，形成不均勻的骨粗糙面。

　　化膿性頜骨骨髓炎——診斷

　　急性期

　　1.常有牙痛病史。

　　2.發(fā)作急驟，有全身中毒癥狀和局部紅腫。

　　3.頜骨骨髓炎可有多數(shù)牙松動、叩痛及牙槽溢膿。

　　4.下頜骨骨髓炎可有下唇麻木。

　　5.X線片檢查在中央性骨髓炎的急性期常看不到有骨質(zhì)破壞。

　　慢性期：發(fā)病2～4周

　　1.多有腫脹與瘺管存在，長期溢膿。

　　2.可探到松動的死骨或粗造的骨面，有時可見死骨排出。

　　3.兒童頜骨骨髓炎一般7～10天后可開始形成死骨。

　　4.嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，致(牙合)關(guān)系紊亂。

　　5.全身癥狀可不明顯或有貧血存在。

　　6.X線骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成;

　　后者主要表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生

　　化膿性頜骨骨髓炎——治療

　　急性頜骨骨髓炎的治療

　　藥物治療：給予足量、有效的抗生素。

　　外科治療的目的是引流排膿及除去病灶。

　　1.及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙。

　　2.如經(jīng)拔牙，未能達(dá)到引流目的，考慮鑿去部分骨外板。

　　3.如膿腫已穿破骨板，形成骨膜下膿腫，從低位切開引流。

　　慢性頜骨骨髓炎的治療

　　1.慢性中央性骨髓炎以摘除死骨為主。

　　2.慢性邊緣性骨髓炎常用刮除方式清除死骨及骨腔內(nèi)的病理性肉芽組織。

　　慢性頜骨骨髓炎死骨摘除術(shù)：

　　1.手術(shù)指征：

　　1)有死骨形成;病人全身?xiàng)l件能耐受手術(shù)。

　　2)長期流膿，或從瘺管探得骨面粗糙，甚至發(fā)現(xiàn)已有活動的死骨

　　2.手術(shù)時機(jī)：

　　1)中央性骨髓炎一般應(yīng)在死骨與周圍骨質(zhì)分離后實(shí)行手術(shù)。

　　2)邊緣性骨髓炎一般在急性炎癥2～4周后，實(shí)行手術(shù)。

　　新生兒頜骨骨髓炎

　　臨床特點(diǎn)

　　1.3個月以內(nèi);

　　2.化膿性(金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌);

　　3.上頜骨多見;

　　4.血源性;

　　5.新生兒上頜骨骨髓炎一般很少形成大塊死骨;

　　6.常有眶下緣或顴骨的骨質(zhì)破壞。

　　易混淆知識點(diǎn)：兒童口腔頜面部感染常見腺源性。

　　新生兒頜骨骨髓炎

　　臨床表現(xiàn)

　　1.主要發(fā)生在上頜骨，下頜骨少見，

　　2.發(fā)病急，突然出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，

　　3.局部多解剖區(qū)域紅、腫、痛明顯，

　　4.可在口內(nèi)外穿破溢膿，形成瘺管，

　　5.可并存全身性的敗血癥，

　　6.嚴(yán)重者易導(dǎo)致牙頜系統(tǒng)發(fā)育障礙，形成畸形。

　　治療原則：

　　1.按膿毒血癥或敗血癥的原則治療。

　　2.全身應(yīng)用足量有效抗生素，且時間宜長。

　　3.膿腫形成及時切開。手術(shù)保守，盡量保存牙胚。

　　放射性頜骨壞死(骨髓炎)

　　定義：放射性骨壞死是骨組織受大劑量輻射后引起的無菌性骨壞死。在此基礎(chǔ)上，如口腔衛(wèi)生不佳、牙源性感染以及損傷或施行手術(shù)等，均可繼發(fā)感染，形成放射性頜骨骨髓炎。

　　口腔軟組織對射線平均耐受量約6～8周內(nèi)給予60～80Gy。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般在放射治療數(shù)月乃至十余年后出現(xiàn)。

　　2.初期呈持續(xù)性針刺癢劇痛，黏膜或皮膚破潰，致牙槽突、頜骨骨面外露呈黑褐色。

　　3.病程長，發(fā)展緩慢，死骨分離速度慢，形成的死骨與正常骨界限不清。

　　4.繼發(fā)感染后露出骨面部位長期溢膿，經(jīng)久治而不愈。

　　5.周圍組織極易感染造成組織壞死，形成口腔、面頰部常治不愈的潰瘍或洞穿缺損畸形。

　　6.病變位于下頜升支時，因肌萎縮及纖維化可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。

　　7.病人呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦及貧血。

　　診斷：

　　1.有放射治療病史。

　　2.X線片可見骨質(zhì)破壞。

　　3.局部表現(xiàn)為骨髓炎，特別是慢性骨髓炎的癥狀。

　　治療

　　1.全身治療控制感染、鎮(zhèn)痛、支持治療

　　2.局部治療

　　1)死骨未分離前，每天用低濃度過氧化氫液或抗生素進(jìn)行沖洗，對已露出的死骨，可用骨鉗分次咬除。

　　2)已分離的死骨，采用外科手術(shù)摘除，徹底清除殘留病灶;口腔黏膜與皮膚受放射線累及部分，在切除頜骨同時應(yīng)一并切除。

　　預(yù)防

　　1.放療前

　　1)制訂治療計(jì)劃，選擇合理的放療方式，掌握放療劑量

　　2)牙周潔治，處理齲齒和死髓牙，且用非金屬物充填

　　3)去除金屬義齒及不良修復(fù)體、活動義齒

　　2.放療中

　　1)非照區(qū)保護(hù)

　　2)口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)潰瘍時，可局部涂抗生素軟膏

　　并加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生感染。

　　3)局部應(yīng)用氟化物有預(yù)防放射后繼發(fā)性齲的效果。

　　3.放療后

　　1)一旦發(fā)生牙源性感染，在早期盡可能采用保守治療。

　　必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時，也宜在照射后的時間越長越好并盡量減少損傷，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素

　　2)要注意預(yù)防猖獗性齲的發(fā)生，出現(xiàn)齲齒后要及時治療。

　　3)避免不良修復(fù)體，暫時不帶活動義齒

　　面部癤癰

　　癤：單一毛囊及其附件的急性化膿性炎癥稱為癤。

　　癰：相鄰多數(shù)毛囊及其附件同時發(fā)生的急性化膿性炎癥稱為癰。

　　致病菌：金黃色葡萄球菌。

　　癤的臨床表現(xiàn)

　　顏面皮膚是好發(fā)部位，皮膚小硬結(jié)

　　紅腫熱痛，頂部黃白色膿頭

　　膿頭破潰，排除少許膿液后疼痛減輕，一般無全身癥狀

　　位于上、下唇及鼻部的癤，因其位于顏面部“危險三角區(qū)”

　　甚至并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、敗血癥或膿毒血癥

　　癰的臨床表現(xiàn)

　　1.癰好發(fā)于唇部(唇癰)，上唇多于下唇，男性多于女性。

　　2.感染可波及皮下筋膜層及肌組織。

　　初期腫脹的唇部皮膚與黏膜上出現(xiàn)多數(shù)的黃白色膿頭，破潰后溢出膿血樣分泌物。

　　3.壞死組織溶解排出后，可形成多數(shù)蜂窩狀腔洞。

　　4.癰周圍和深部的組織則呈浸潤性水腫。

　　面部癤癰治療

　　1.局部治療宜保守

　　1)避免損傷，嚴(yán)禁擠壓、挑刺、熱敷等。唇癰應(yīng)限制活動。

　　2)癤初期用2%碘酊涂布患處，每日1次。

　　3)早期癰可用含抗生素的高滲鹽水持續(xù)濕敷，促使癰局限、軟化、穿破。濕敷一般持續(xù)到膿液消失，創(chuàng)面趨于平復(fù)為止。

　　面部癤癰的治療應(yīng)局部與全身治療并重。

　　藥物治療為主，癤無顯著全身癥狀時，應(yīng)注意局部治療。

癰的局部治療宜采用 　　A.熱敷 　　B.盡早切開引流 　　C.硝酸銀或苯酚燒灼 　　D.高滲鹽水紗布持續(xù)濕敷 　　E.切開引流后盡早停止局部濕敷
	『正確答案』D 『答案解析』癰的局部治療原則為促使病變局限，防止擴(kuò)散，避免損傷，嚴(yán)禁熱敷、擠壓、挑刺；忌用化學(xué)物質(zhì)燒灼，如苯酚、硝酸銀等，以防感染擴(kuò)散。宜用高滲鹽水或含抗生素的鹽水局部濕敷。在急性炎癥得到控制，局部腫脹局限，并行成明顯的皮下膿腫而又久不破潰時可考慮在病變區(qū)域做保守的切開，切忌分離膿腔，局部仍持續(xù)濕敷。

　　面頸部淋巴結(jié)炎

　　感染來源

　　1.牙源性感染及口腔感染——最常見

　　2.顏面部皮膚的損傷、癤、癰等

　　3.上呼吸道感染及扁桃體炎——多見于小兒

　　由化膿性細(xì)菌如葡萄球菌及鏈球菌等引起的稱為化膿性淋巴結(jié)炎;

　　由結(jié)核桿菌感染的為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

　　臨床表現(xiàn)——急性淋巴結(jié)炎

　　早期

　　淋巴結(jié)腫大變硬、壓痛，可移動

　　化膿期

　　淋巴結(jié)與周圍組織粘連，不能移動

　　可捫得炎性浸潤塊，表淺處可有波動感

　　皮膚表面有明顯壓痛點(diǎn)，有凹陷性水腫

　　全身反應(yīng)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛

　　臨床表現(xiàn)——慢性淋巴結(jié)炎

　　1.淋巴結(jié)有時大時小史，常因上感、牙痛時長大，抗炎治療縮小

　　2.無明顯主觀癥狀

　　3.可捫及大小不等、可活動、周界清楚的淋巴結(jié)

　　4.如炎癥反復(fù)發(fā)作，則常有粘連，有輕壓痛

　　結(jié)核性淋巴結(jié)炎

　　1.兒童及青年多見

　　2.可有結(jié)核全身表現(xiàn)

　　3.單個或多個成串淋巴結(jié)

　　4.初期緩慢腫大、較硬，但無痛，與周圍組織也無粘連

　　結(jié)核性淋巴結(jié)炎特點(diǎn)

　　1.皮膚表面無紅、熱及明顯壓痛，捫之有波動感。

　　此種液化現(xiàn)象稱為冷膿腫。

　　2.淋巴結(jié)中心因有干酪樣壞死，淋巴結(jié)可彼此粘連成團(tuán)，或與皮膚粘連。

　　3.冷膿腫的膿液稀薄污濁，暗灰色似米湯，夾雜有干酪樣壞死物。

　　面頸部淋巴結(jié)炎治療

　　急性淋巴結(jié)炎的治療類似急性蜂窩織炎

　　1.初期，休息，全身給抗菌藥物，局部理療或中藥外敷。

　　2.已化膿，及時切開引流，同時進(jìn)行原發(fā)灶的處理。

　　慢性淋巴結(jié)炎

　　一般不需治療;若反復(fù)發(fā)作，應(yīng)尋找口內(nèi)或咽部病灶，予以去除;必要時可以摘除淋巴結(jié)。

　　結(jié)核性淋巴結(jié)炎

　　1.抗結(jié)核治療，常用抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平等同時還應(yīng)加強(qiáng)全身支持營養(yǎng)療法。

　　2.臨床上，局限的可移動的結(jié)核性淋巴結(jié)，多發(fā)但藥物治療效果不明顯，或?yàn)榱伺懦�腫瘤，可切除送病檢。

　　頜面部特異性感染

　　頜面骨結(jié)核

　　1.其他臟器結(jié)核病沿血型播散

　　2.開放性肺結(jié)核經(jīng)口腔黏膜和牙齦創(chuàng)口感染

　　3.口腔黏膜及牙齦結(jié)核直接累及

　　頜面骨結(jié)核臨床表現(xiàn)

　　1.無癥狀的漸進(jìn)性發(fā)展，偶有自發(fā)痛和全身低熱。

　　2.病變部位軟組織腫脹，但發(fā)紅改變不明顯，骨堅(jiān)韌隆起，有壓痛。

　　3.骨質(zhì)緩慢被破壞，形成黏膜下或皮下冷膿腫。

　　4.膿腫潰破后，膿液中混有灰白色塊狀或面團(tuán)狀物質(zhì)。可有小塊死骨。

　　5.繼發(fā)化膿性感染時，伴有相應(yīng)癥狀。

　　頜面骨結(jié)核

　　診斷

　　1.青少年患者常為無痛性眶下及顴部腫脹。

　　2.局部可有冷膿腫或經(jīng)久不愈的竇道形成。

　　3.X線片表現(xiàn)為邊緣清晰而不整齊的局限性骨破壞。

　　但死骨及骨膜增生均少見。

　　治療

　　1.全身抗結(jié)核治療及支持、營養(yǎng)治療。

　　2.頜骨病變處于靜止期而局部已有死骨形成者，行死骨及病灶清除術(shù)。

　　頜面部放線菌病

　　由放線菌引起的慢性感染性肉芽腫性疾病，放線菌可從死髓牙的根尖孔、牙周袋或第三磨牙的盲袋，慢性牙齦瘺管進(jìn)入組織內(nèi)而發(fā)病。

　　頜面部放線菌病

　　臨床表現(xiàn)

　　1.20～45歲的青壯年男性多發(fā)。

　　2.面部軟組織腮腺咬肌區(qū)好發(fā)，頜骨的放線菌病則以下頜角及下頜支為多見。

　　3.腮腺及下頜角無痛性硬結(jié)，棕紅色皮膚改變。

　　4.局部板狀硬性腫脹與周圍正常組織無明顯分界線。

　　5.中央?yún)^(qū)液化后，形成多發(fā)性膿腫及瘺孔。

　　6.淺黃色粘稠膿液中含放線菌絲-硫磺顆粒。

　　頜面部放線菌病

　　診斷

　　1.主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)的檢查。

　　2.組織呈硬板狀;多發(fā)性膿腫和瘺孔。

　　3.從膿腫或瘺孔排出的膿液中可獲得硫黃樣顆粒。

　　4.涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性、呈放射狀的菌絲。

　　頜面部放線菌病

　　治療

　　1.抗生素：首選大劑量青霉素治療，如與磺胺聯(lián)合應(yīng)用

　　2.碘制劑

　　3.手術(shù)療法：

　　1)切開引流及肉芽組織刮除術(shù);

　　2)死骨刮除術(shù);

　　3)病灶切除術(shù)。

患者男性，41歲，右側(cè)面部有瘺管，并排出淺黃色的黏稠膿液，自行口服抗生素治療2周，現(xiàn)患區(qū)皮膚呈紫紅色，有不同程度的疼痛，確診為放線菌病，既往反復(fù)出現(xiàn)該癥狀，此時何種治療最佳 　　A.高壓氧加口服碘化鉀 　　B.繼續(xù)抗生素治療，首選青霉素 　　C.抗生素治療加免疫治療 　　D.膿腫形成后切開引流 　　E.病灶切除術(shù)
	『正確答案』E 『答案解析』頜面部放線菌病的治療有三種：第一， 藥物治療，如抗生素治療（首選青霉素）、免疫療法；第二，高壓氧加碘劑，殺菌抑菌消除竇道，防止骨組織感染與壞死；第三，手術(shù)治療，當(dāng)膿腫形成后應(yīng)及時切開引流，有死骨形成時應(yīng)刮除。

　　頜面部梅毒

　　從感染途徑可分為后天梅毒和先天梅毒

　　后天梅毒：一、二期均屬早期梅毒，傳染性強(qiáng);

　　依病程主要表現(xiàn)有三點(diǎn)，即口唇下疳、梅毒疹和樹膠樣腫(梅毒瘤)

　　頜面部梅毒

　　腭部樹膠樣腫常位于腭中線(有時原發(fā)于鼻中隔)，呈結(jié)節(jié)狀或彌散狀。樹膠樣腫浸潤灶很快軟化，形成潰瘍。初起潰瘍底面為骨質(zhì)，以后骨質(zhì)壞死，死骨脫落后遺留腭穿孔，發(fā)生口腔與鼻腔交通。

　　治療：

　　青霉素G+砷鉍劑聯(lián)合療法

　　先天梅毒：

　　哈欽森牙(Hutchinson tooth)—切牙的切緣比牙頸部狹窄，切緣中央有半月形缺陷。

　　桑葚牙(mulberrymolars)—第一恒磨牙的牙尖皺縮，牙尖向中央偏斜，釉質(zhì)呈多個不規(guī)則的小結(jié)節(jié)和坑窩狀凹。