2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)考點(diǎn)：第二章

　　麻醉與鎮(zhèn)痛

　　常用局麻藥

　　酯類：普魯卡因(有過(guò)敏反應(yīng)，需要皮試)

　　丁卡因(表面麻醉)

　　酰胺類：利多卡因(臨床常用)

　　布比卡因

　　普魯卡因(酯類)

　　1.無(wú)色無(wú)臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。

　　偶有過(guò)敏反應(yīng)

　　2.通透性和彌散性差，不適用于表麻

　　利多卡因(酰胺類)

　　1.毒性較普魯卡因大，一次最大劑量300～400mg(特別重要)

　　2.通透性和彌散性較強(qiáng)，可用作表麻

　　一般不作過(guò)敏試驗(yàn)

　　3.抗室性心律失常，高血壓——首選

　　布比卡因：麻卡因(酰胺類)

　　持續(xù)時(shí)間為利多卡因的2倍

　　麻醉強(qiáng)度為利多卡因的3-4倍

　　特別適合費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間也長(zhǎng)

　　丁卡因(酯類)

　　1.穿透性強(qiáng)，常用于表面麻醉

　　2.麻醉作用較普魯卡因強(qiáng)10倍

　　3.毒性大，一般不用于浸潤(rùn)麻醉

　　4.最大劑量：40～60mg，2%最多2ml

　　5.維持時(shí)間長(zhǎng)2～3小時(shí)

　　6.使用濃度：2%

　　下列關(guān)于局部麻醉藥物的描述哪個(gè)是正確的

　　A.心律失�；颊叱Ｓ玫木致樗帪轷ヮ�

　　B.普魯卡因的效能強(qiáng)度高于酰胺類局麻藥物

　　C.阿替卡因適用于所有患者

　　D.丁卡因常用于浸潤(rùn)麻醉

　　E.利多卡因的常用阻滯麻醉濃度為1%～2%

　　『正確答案』E

　　『答案解析』利多卡因的常用阻滯麻醉濃度為1%～2%，故E正確。心律失常患者常用的局麻藥為酰胺類，故A錯(cuò);普魯卡因的效能強(qiáng)度為1而酰胺類局麻藥物為1.5～2，故B錯(cuò);阿替卡因適用于成人及4歲以上兒童，故C錯(cuò);丁卡因因其毒性大，一般不用于浸潤(rùn)麻醉，故D錯(cuò)。

　　局麻藥中血管收縮劑

　　優(yōu)點(diǎn)

　　血管收縮，減緩麻藥的吸收，

　　降低毒性反應(yīng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，

　　減少手術(shù)區(qū)的出血，使術(shù)野清晰

　　常用腎上腺素以1:50000～1:200000的濃度加入局麻藥溶液中，用作局部浸潤(rùn)麻醉和阻滯麻醉。

　　總結(jié)：甲亢、妊娠期拔牙時(shí)，局麻藥禁止加入腎上腺素。

　　對(duì)健康人注射含1:100000腎上腺素的利多卡因

　　每次最大劑量20ml(腎上腺素0.2mg)，

　　有心血管疾病者4ml(腎上腺素0.04mg)。

　　局麻方法

　　1.表面麻醉

　　2.浸潤(rùn)麻醉

　　3.阻滯麻醉

　　4.冷凍麻醉(臨床應(yīng)用較少)

　　臨床常用的局麻方法有

　　A.表面麻醉

　　B.表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉

　　C.表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、阻滯麻醉

　　D.冷凍麻醉、表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、阻滯麻醉

　　E.針剌麻醉、冷凍麻醉、表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、阻滯麻醉

　　『正確答案』C

　　『答案解析』臨床常用的局麻方法為表面麻醉、浸潤(rùn)麻醉、阻滯麻醉，故C正確。冷凍麻醉因其操作不便很少用于臨床，針剌麻醉鎮(zhèn)痛效果不確切亦不常用，故D、E均不正確;而A、B項(xiàng)均包涵內(nèi)容不足，不能作為正確答案。

　　表面麻醉

　　1.表淺的黏膜下膿腫切開(kāi)引流

　　2.拔除松動(dòng)乳牙或恒牙

　　3.舌根部檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備

　　4.作氣管內(nèi)插管的黏膜表面麻醉

　　5.常用藥物：丁卡因

　　浸潤(rùn)麻醉

　　適應(yīng)證

　　1.上頜牙槽部小手術(shù)

　　2.上、下頜前牙區(qū)小手術(shù)

　　3.口腔頜面部軟組織手術(shù)

　　注射方法

　　1.骨膜上浸潤(rùn)法

　　2.牙周膜注射法：注射0.2ml

　　優(yōu)點(diǎn)：損傷小適用于血友病或出血傾向的患者

　　缺點(diǎn)：不能單獨(dú)作為麻醉方法使用

　　注射時(shí)疼痛明顯，注入阻力大

　　阻滯麻醉

　　上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉，又稱上頜結(jié)節(jié)注射法

　　1.病人體位：上頜(牙合)平面與地面成45°

　　2.進(jìn)針點(diǎn)：

　　上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)前庭溝

　　兒童上頜第一磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)前庭溝

　　3.進(jìn)針角度：與牙體長(zhǎng)軸成40o

　　4.進(jìn)針?lè)较颍貉厣项M結(jié)節(jié)向上后內(nèi)滑動(dòng)

　　5.進(jìn)針深度：15-16mm

　　6.注射藥量：回抽無(wú)血注射1.5-2ml麻藥

　　7.麻醉區(qū)域：除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙的牙髓、牙周膜、牙槽突及其頰側(cè)的骨膜、牙齦黏膜

　　重點(diǎn)：上頜6神經(jīng)支配：頰側(cè)上牙槽中、后神經(jīng)腭側(cè)腭前神經(jīng)

　　上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉注意事項(xiàng)：

　　1.進(jìn)針不宜過(guò)深、過(guò)上，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后的翼靜脈叢，引起血腫;(頰部迅速腫脹，觸診軟無(wú)壓痛，數(shù)日后呈現(xiàn)黃綠色瘀斑)

　　2.進(jìn)針?lè)较虿徽�確或內(nèi)轉(zhuǎn)不夠，使注射藥遠(yuǎn)離上頜結(jié)節(jié)，麻醉失敗;

　　3.進(jìn)針?lè)较蛱�靠前，易被顴牙槽嵴阻擋，無(wú)法進(jìn)針上頜磨牙缺失的患者：顴牙槽嵴的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。

　　眶下神經(jīng)阻滯麻醉

　　將麻藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支。麻藥注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神經(jīng)即可麻醉整個(gè)上頜牙神經(jīng)叢。

　　適應(yīng)證：

　　1.上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整

　　2.上頜囊腫、唇裂手術(shù)

　　眶下孔位于眶下緣中點(diǎn)下方約0.5-1cm處

　　眶下神經(jīng)阻滯麻醉

　　口內(nèi)注射法：

　　左手示指捫住眶下孔，注射針與中線成45°

　　側(cè)切牙前庭溝刺入，向上、后、外進(jìn)針

　　口外注射法

　　左手示指捫出眼眶，同側(cè)鼻翼外1cm處為刺入點(diǎn)。

　　注射器與皮膚成45°，向上、后、外進(jìn)針1.5cm，直刺眶下孔�；爻闊o(wú)血可注射1ml。

　　注意事項(xiàng)：不能刺入太深，以免造成復(fù)視

　　可損傷眶下神經(jīng)、靜脈，易造成血腫

　　眶下神經(jīng)組織麻醉眶下孔口內(nèi)注射法

　　腭前神經(jīng)阻滯麻醉

　　適應(yīng)癥：適用于上頜前

　　磨牙、磨牙拔除術(shù)的腭側(cè)麻醉，

　　腭隆突切除及腭裂整復(fù)術(shù)等。

　　麻醉區(qū)域：同側(cè)磨牙、前磨牙腭側(cè)的粘骨膜牙齦及牙槽骨等組織被麻醉。腭前神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)在尖牙腭側(cè)相吻合。

　　腭大孔位于上頜第三磨牙腭側(cè)齦緣至腭中線連線的中點(diǎn)。

　　注射方法：注射方法病員頭后仰，

　　大張口上頜(牙合)平面與地平面成60度角，

　　注射針在腭大孔的表面標(biāo)志稍前處刺入腭

　　粘膜，往上后方推進(jìn)至腭大孔。進(jìn)針0.3-

　　0.5cm，回抽注射0.3-0.5ml

　　注意事項(xiàng)：腭大孔注射時(shí)，注射麻藥不可過(guò)量

　　注射點(diǎn)不可偏后，以免同時(shí)麻醉腭中、腭后神經(jīng)引起軟腭、腭垂麻痹不適而致惡心或嘔吐。

　　鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

　　適應(yīng)證：

　　上頜前牙拔除，硬腭前部手術(shù)

　　注射標(biāo)志：

　　腭側(cè)正中，表面有棱形腭乳頭覆蓋;前牙缺失，以唇系帶為準(zhǔn)，越過(guò)牙槽嵴向后0.5cm即為腭乳頭。注射器從腭乳頭側(cè)緣刺入再擺正針頭，與牙長(zhǎng)軸平行。

　　注意事項(xiàng)：組織致密，阻力大，病人疼痛(所以要斜刺入)

　　切牙孔位于兩側(cè)尖牙連線與腭中線交點(diǎn)上。

　　下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉(重點(diǎn))

　　注射方法：病員大張口，下頜(牙合)平面與地面平行。將注射器放在對(duì)側(cè)口角，即第一、第二前磨牙之間，與中線成45°。

　　注射針應(yīng)高于下頜(牙合)面1cm并與之平行。

　　推進(jìn)2cm-2.5cm左右，可達(dá)下頜骨骨面的下頜神經(jīng)溝。

　　回抽無(wú)血注入麻藥1～1.5ml。

　　麻醉區(qū)域：麻醉同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇(頰)側(cè)牙齦跟、黏骨膜及下唇部。

　　約5min后，同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無(wú)痛;

　　如超過(guò)10min仍不出現(xiàn)麻醉征，可能是注射部位不準(zhǔn)確，應(yīng)重新注射。

　　進(jìn)針點(diǎn)(重點(diǎn))：頰脂墊尖=翼下頜皺襞中點(diǎn)外側(cè)3-4mm。

　　下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的注射點(diǎn)是

　　A.翼下頜皺襞中點(diǎn)

　　B.翼下頜皺襞中點(diǎn)外3～4mm

　　C.頰部三角形頰脂墊尖

　　D.下頜小舌

　　E.下頜小舌上方

　　『正確答案』E

　　下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉(重點(diǎn))

　　將麻藥注射到翼下頜間隙內(nèi)，故亦稱翼下頜注射法。針尖一般應(yīng)達(dá)到下牙槽神經(jīng)進(jìn)入下頜孔前，在下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近，麻藥可順溝流至下頜孔，以麻醉下牙槽神經(jīng)。

　　舌神經(jīng)阻滯麻醉

　　麻醉效果：同側(cè)舌有燒灼、腫脹、麻木感;尤以舌尖部更為明顯。

　　頰神經(jīng)阻滯麻醉

　　麻醉區(qū)域：同側(cè)下頜第二前磨牙及磨牙頰側(cè)牙齦、黏骨膜、頰部黏膜。

　　下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉原因

　　1.進(jìn)針點(diǎn)偏高，使針尖超過(guò)乙狀切跡無(wú)法觸及骨面。

　　2.進(jìn)針點(diǎn)過(guò)低，針尖的終點(diǎn)位于下頜小舌以下。

　　3.進(jìn)針角度過(guò)小，超出下頜升支后緣，使麻藥進(jìn)入腮腺內(nèi)，麻醉面神經(jīng)造成暫時(shí)性面癱。

　　4.進(jìn)針點(diǎn)靠前，進(jìn)針很淺就觸及骨面(升支前部)達(dá)不到下頜孔。

　　局麻的并發(fā)癥

　　暈厥

　　病因：由于恐懼、饑餓、疲勞、全身健康情況差、疼痛等因素引起的一時(shí)性、突發(fā)性、暫時(shí)性意識(shí)喪失。

　　(一時(shí)性中樞缺血)

　　臨床表現(xiàn)：頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無(wú)力、脈快而弱、惡心、呼吸困難;重者可有短暫的意識(shí)喪失。

　　預(yù)防：避免空腹(避免低血糖)

　　安撫病人

　　操作時(shí)盡量減少創(chuàng)傷、減少疼痛

　　治療：停止注射、放平椅位(頭低位)、松解衣領(lǐng)、用氨水等刺激呼吸、靜脈推注高滲葡萄糖、掐人中穴、吸氧。

　　中毒

　　當(dāng)單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)的局麻藥量超過(guò)分解速度時(shí)，血內(nèi)濃度升高，達(dá)到一定的濃度時(shí)就會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀或過(guò)量反應(yīng)。臨床上發(fā)生麻醉藥中毒，常因用藥量或單位時(shí)間內(nèi)注射藥量過(guò)大，以及局麻藥被快速注入血管而造成。

　　原因：1)用藥量/單位時(shí)間注射量過(guò)大

　　2)誤入血管(快速)

　　臨床表現(xiàn)

　　興奮型

　　煩躁不安、多語(yǔ)、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身抽搐、缺氧、發(fā)紺。

　　抑制型

　　上述癥狀多不明顯，迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神智不清，隨即呼吸、心跳停止。

　　預(yù)防

　　安全劑量(注意：小孩、老弱病人或有合并癥者應(yīng)控制用藥)

　　局麻藥中加腎，延緩吸收

　　堅(jiān)持回抽，防止誤入血管

　　治療

　　停止注射

　　輕癥：平臥，松解衣領(lǐng)，使呼吸通暢;

　　重癥：給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、激素、升壓藥。

　　過(guò)敏

　　出現(xiàn)在酯類局麻藥物注射后

　　臨床表現(xiàn)

　　延遲反應(yīng) 常表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，偶見(jiàn)蕁麻疹、藥疹、哮喘和過(guò)敏性紫癜。

　　即刻反應(yīng) 突然驚厥、昏迷、呼吸心跳驟停而死亡。

　　預(yù)防 了解過(guò)敏史(注意交叉過(guò)敏現(xiàn)象);合理選擇局麻藥或麻醉方式;敏試。

　　治療

　　輕癥：脫敏藥物(鈣劑、異丙嗪)、吸氧。

　　重癥：抽搐/驚厥，靜脈注射地西泮或2.5%硫噴妥鈉。

　　感染：注射針被污染，注射區(qū)未消毒

　　血腫：上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)

　　暫時(shí)性面癱：麻藥注入腮腺內(nèi)

　　暫時(shí)性牙關(guān)緊閉：麻藥注入咬肌或翼內(nèi)肌

　　WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法

　　第一階梯(首選)非甾體類抗炎藥，

　　主要針對(duì)輕度和中度的周圍性癌痛;

　　第二階梯：可待因或弱阿片類;

　　第三階梯：強(qiáng)阿片止痛藥。

　　三階梯療法代表藥物：阿司匹林，可待因，嗎啡