2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)：口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

　　口腔頜面外科病史記錄

　　診治疾病的原始記錄

　　醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料

　　真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

　　商業(yè)保險理賠的依據(jù)、醫(yī)保付費憑據(jù)

　　法律的可靠證據(jù)

　　病歷書寫總要求

　　字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。

　　(衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”)

　　病歷描述語言通順，運用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。

　　主訴牙(病)的首診均按初診要求書寫病志，

　　復(fù)診指主訴牙(病)的繼續(xù)治療。

　　正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。

　　門診病歷首頁

　　門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。

　　藥物過敏史(由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負責(zé))。

　　住院病歷

　　入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成;

　　出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成;

　　死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　病歷書寫

　　主訴

　　病史(現(xiàn)病史、既往史和家族史)

　　體格檢查

　　實驗室檢查

　　診斷

　　處理

　　醫(yī)生簽名

　　1.主訴

　　病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

　　部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間

　　(如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等)。

　　復(fù)診：主訴牙(病)寫明治療后的自覺癥狀。

　　不超過20個字

　　例如：主訴：左下后牙痛三天

　　2.現(xiàn)病史

　　口腔(主訴牙)發(fā)病時間、發(fā)病情況等

　　例如：現(xiàn)病史：4天前感右下后牙腫痛，逐漸加重，開口受限，頰部腫脹明顯。1天前出現(xiàn)右下后牙區(qū)劇烈跳痛

　　考點：主訴、現(xiàn)病史不能出現(xiàn)專業(yè)性的術(shù)語和診斷性的語言

　　3.體格檢查

　　以口腔檢查為主

　　4.實驗室檢查

　　要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查

　　或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用

　　5.診斷

　　診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

　　(1)主訴牙(病)的診斷。

　　(2)其他病的診斷。

　　診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”

　　(待查必須注明傾向性意見)。

　　例如：診斷：1.11 急性根尖周炎

　　2.16 中齲

　　考點：部位準(zhǔn)確、專業(yè)術(shù)語、必要時可用英文

　　6.處理

　　7.簽名

　　1)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字

　　2)與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名

　　復(fù)診病史、急診病史參考門診病史書寫方法

　　口腔頜面外科臨床檢查

　　口腔檢查應(yīng)遵循由外及內(nèi)、由前至后、由淺入深的順序進行，并應(yīng)進行兩側(cè)對比檢查

　　口腔前庭檢查→牙及咬合檢查→固有口腔

　　一般檢查

　　口腔檢查內(nèi)容：正常人的張口度大小約相當(dāng)于自身的示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。約3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5.0cm為開口過大�！　】键c：雙指合診適用于唇、頰、舌　　雙手合診適用于口底、下頜下檢查，從后向前　　檢查時患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。

　　觸診檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

　　頸部淋巴結(jié)觸診時病人采取的體檢是

　　A.坐位，頭稍向上仰起

　　B.坐位，雙眼平視前方

　　C.坐位，頭稍低略偏向受檢側(cè)

　　D.平臥位，頭稍向上仰起

　　E.平臥位，頭偏向健側(cè)

　　『正確答案』C

　　顳頜關(guān)節(jié)檢查

　　外形與關(guān)節(jié)動度檢查：面部有無壓痛和髁狀突活動度的異常;

　　咀嚼肌檢查： 檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其有否疼痛;

　　下頜運動檢查：觀察彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)和響度;

　　(牙合)關(guān)系檢查：覆(牙合)覆蓋程度及(牙合)曲線是否正常。

　　唾液腺檢查：

　　1. 腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸；

　　2.下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

　　3.以食、中、無名三指平觸并由后向前 檢查腮腺及下頜下腺的分泌液情況等。

　　4. 先檢查導(dǎo)管口分泌物

　　5.90%為腮腺和下頜下腺所分泌

　　輔助檢查

　　穿刺檢查：最適用于深部囊性包塊 (考點)

　　1.靜脈畸形：血液抽出;

　　2.舌下腺囊腫：蛋清樣黏液抽出;

　　3.膿腫：抽出膿液

　　4.牙源性角化囊性瘤：皮脂樣、膽固醇晶體

　　臨床上如懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺

　　考點：各類囊腫內(nèi)容物

　　內(nèi)容物總結(jié)

　　舌下腺囊腫 ------黏稠而淡黃或蛋清樣液體

　　牙源性角化囊性瘤-------白色或黃色角化物

　　成釉細胞瘤（囊性）-----黃、褐色液體

　　靜脈畸形------------血液可凝固

　　神經(jīng)鞘瘤-------血樣不凝固液體

　　大囊性淋巴管畸形（囊性水瘤）-------透明或淡黃色水樣

　　液體含淋巴細胞

　　皮樣囊腫----------乳白色豆渣樣分泌物，見毛發(fā)等皮膚附件

　　腮裂囊腫-------黃色或棕色清亮、含或不含膽固醇的液體

　　活組織檢查

　　1. 切取活組織檢查（每一句話都是重點）

　　1 ）適用于表淺或有潰瘍的腫瘤

　　2 ）不用麻醉或用阻滯麻醉，不用浸潤麻醉

　　3 ）腫瘤與正常組織交界處楔形組織0.5-1cm，黏膜病變不小于0.2*0.6cm

　　4 ）不用染料類消毒劑、不用電刀

　　5 ）放入4%甲醛溶液中固定

　　6 ）不要在壞死部位切取

　　7 ）多處、多種損害的病變，可在不同病變部位多處取材

　　血管瘤、惡性黑色素瘤禁止做活組織檢查

　　2.切除活組織檢查

　　適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可

　　切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)

　　3.冰凍活組織檢查

　　組織放入冰盒內(nèi)，無需甲醛固定

　　消毒與滅菌

　　手術(shù)器械、輔料的消毒

　　1.高壓蒸汽滅菌法：一般器械、布類、紗布、棉花及橡膠 2015年)

　　2.煮沸滅菌法：適用于耐熱、耐濕物品。消毒時間應(yīng)自水沸騰后15-20分鐘。對肝病患者污染的器械應(yīng)煮沸30分鐘

　　3.干熱滅菌法：適用于玻璃、陶瓷等，以及不宜用高壓蒸汽滅菌的凡士林，明膠海綿和各種粉劑等

　　1)160℃持續(xù)2小時

　　2)170℃持續(xù)1.5小時

　　3)180℃持續(xù)1小時

　　4.化學(xué)消毒法

　　1)乙醇：皮膚消毒。對不進入無菌組織的器械消毒應(yīng)進行70-80%浸泡消毒時間為30分鐘

　　2)戊二醛：能殺火各種細菌、芽胞、真菌及病毒。2%堿性戊二醛浸泡器械，2分鐘可殺滅細菌，

　　10分鐘可殺滅真菌、結(jié)核桿菌;15-30分鐘可殺滅乙肝病毒，殺滅芽抱時間比較長，需4-12個小時。

　　3)碘伏：可殺滅各種細菌繁殖體與細菌芽胞，以及真菌和病毒。常用1-2mg/ml浸泡器械，浸泡時間為1-2小時

　　4)甲醛：可殺滅各種細菌繁殖體與芽胞，以及真菌和病毒。

　　10%溶液浸泡60-120分鐘，使用時滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液

　　5)過氧乙酸：其氣體和溶液均具有較強的殺菌作用。

　　殺滅細菌芽胞用1%濃度，5分鐘

　　手術(shù)區(qū)消毒

　　消毒藥物

　　1.碘酊：殺菌力強。頜面、頸部為2%，口腔內(nèi)為1%，頭皮部為3%使用后應(yīng)脫碘，碘過敏者禁用。

　　2.氯己定液：為廣譜消毒劑，刺激性小。皮膚消毒濃度為0.5%

　　口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1%

　　3.碘伏：消毒徹底，刺激性小，著色淺。

　　0.5%碘伏水溶液用于皮膚和手、口腔黏膜消毒。

　　4.75% 乙醇：最常應(yīng)用，因其消毒力弱 ，故常與碘酊配先后使用起脫碘作用。

　　消毒方法及范圍

　　1.消毒方法：應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反 。涂藥時不可留有空白，并避免藥液流入呼吸道和眼內(nèi)

　　2.消毒范圍：頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

　　手術(shù)基本操作

　　組織切開

　　切口設(shè)計

　　1.解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)

　　2.部位：

　　(1)隱蔽處或自然皺褶處

　　(2)與皮紋方向一致

　　(3)活檢切口與再次手術(shù)切口一致

　　3.長度：充分暴露為易

　　切開

　　起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位，準(zhǔn)確、整齊、深度一致一次切開。要注意層次并逐層切開，切忌來回切割造成創(chuàng)緣不齊

　　止血

　　1.判斷出血性質(zhì)：動脈、靜脈、毛細血管

　　2.止血方法：(壓迫止血、結(jié)扎止血、藥物止血、電凝止血)

　　結(jié)扎止血：常用而可靠

　　鉗夾出血血管，結(jié)扎止血

　　咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫　　頜外動脈

　　耳屏前壓迫　　　　　　　　　　　顳淺動脈

　　胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨　　　　頸總動脈5min

　　鉗夾、結(jié)扎止血：鉗夾止血是使用最多、最普遍的方法 ，即用蚊式血管鉗對看得見的出血點進行迅速和準(zhǔn)確的鉗夾。鉗夾的組織要少，以免過多損傷正常組織。

　　知名或較粗血管的結(jié)扎止血：將兩側(cè)鉗夾或結(jié)扎后剪斷，即可達到防止和減少出血的目的。

　　頸外動脈結(jié)扎術(shù)

　　頸外動脈是口腔頜面部血液主要來源 ，臨床上雙側(cè)頸外動脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳，但要注意其適應(yīng)證，反對將頸外動脈結(jié)扎術(shù)作為口腔頜面部動靜脈畸形的治療手段。

　　區(qū)域縫扎止血：對于血液循環(huán)十分豐富而又不宜使用一般血管鉗鉗夾、結(jié)扎止血的組織，例如舌、頭皮等部位 。

　　藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類

　　全身用藥止血：常用的藥物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

　　局部用藥止血：術(shù)中滲血可使用吸收性明膠海綿。

　　電凝止血

　　用高頻電流凝結(jié)小血管而止血;

　　常用于淺表部位較廣泛的小出血點；

　　其優(yōu)點是縮短手術(shù)時間，減少傷口內(nèi)線結(jié)。

　　但患者有凝血功能障礙時止血效果較差;

　　有傷口污染者，用電凝止血易發(fā)生感染，故不宜采用。

　　組織分離技術(shù)

　　1.銳性分離：用于精細的層次解剖 或分離粘連堅實的瘢痕組織。

　　使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。

　　此法對組織損傷小，動作要求細巧、準(zhǔn)確 ，一般應(yīng)在直視下進行。

　　2.鈍性分離：

　　用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。

　　主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。

　　此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　縫合

　　基本要求

　　1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液

　　2.縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進行

　　3.縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。

　　4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋 的切口可作內(nèi)卷縫合使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻 ，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。

　　切口兩側(cè)進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。

　　5. 皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。

　　6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　7.在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。

　　縫合的基本方法

　　1.張力創(chuàng)口縫合法

　　1)潛行分離

　　2)輔助減張法

　　3)附加切口減張法

　　2.三角形皮瓣的尖端縫合法

　　三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，

　　則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端

　　的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使

　　尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。

　　外科引流

　　適應(yīng)證

　　1.感染或污染創(chuàng)口

　　2.滲出液較多的創(chuàng)口

　　3.留有死腔的創(chuàng)口

　　4.止血不全的創(chuàng)口

　　引流方法

　　1.片狀引流

　　2.紗條引流

　　3.管狀引流

　　4.負壓引流

　　引流注意事項

　　1.引流的時間

　　引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口多在24～48小時后去除； 膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負壓引流24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。 引流物為異物，在達到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。

　　2.引流的部位

　　開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處 ，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負壓引流管應(yīng)避免放在大神經(jīng)血管的附近

　　3.引流物的固定

　　引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出預(yù)防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定

　　口腔頜面外科手術(shù)基本操作不包括

　　A.電刀止血

　　B.解剖分離

　　C.打結(jié)

　　D.引流

　　E.縫合

　　『正確答案』A

　　『答案解析』口腔頜面外科手術(shù)基本操作包括解剖分離、打結(jié)、引流、縫合。

　　創(chuàng)口處理

　　1.無菌創(chuàng)口

　　指未經(jīng)細菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口。早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時處理者�？谇活M面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。

　　2.污染創(chuàng)口

　　指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。

　　在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌

　　條件下進行的，故也屬此類。

　　3.感染創(chuàng)口

　　凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿

　　的創(chuàng)口和在此情況下進行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。

　　創(chuàng)口的愈合

　　1.縫合創(chuàng)口在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合 。

　　2.未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合 (拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類)。

　　各類創(chuàng)口的處理原則

　　無菌創(chuàng)口的處理

　　1.無菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合 ，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口應(yīng)放置24～48小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口應(yīng)延長引流時間至72小時以上。

　　2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應(yīng)遵循無菌原則。

　　3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露 ，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物。

　　4.面部的無菌創(chuàng)口可在術(shù)后5天開始拆線，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。

　　污染創(chuàng)口的處理

　　1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合，在徹底清創(chuàng)后進行;

　　2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般不打開敷料觀察。

　　3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。

　　4.口外污染創(chuàng)口的拆線時間與無菌創(chuàng)口相同，口內(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后7～10天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長至10天以上拆除。

　　5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。

　　感染創(chuàng)口的處理

　　1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應(yīng)在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流。

　　2.感染創(chuàng)口應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時;一般每日1次，分泌物多者可每日2次。

　　3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，對高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應(yīng)行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷。

　　4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。

　　5.對經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。

　　6.感染創(chuàng)口在愈合過程中可根據(jù)具體情況，全身或局部應(yīng)用抗生素，并加強營養(yǎng)支持和維生素攝入，促使創(chuàng)口早期愈合。

　　一患者面部大面積損傷伴有創(chuàng)口感染，以下哪項處理措施是不正確的

　　A.一期嚴(yán)密縫合

　　B.定向拉攏縫合

　　C.應(yīng)用廣譜抗生素控制感染

　　D.全身支持療法

　　E.用生理鹽水濕敷

　　『正確答案』A

　　『答案解析』明顯感染的創(chuàng)口滲出較為明顯，嚴(yán)密縫合會導(dǎo)致引流不暢。

　　換藥的基本原則

　　1.換藥的動作要準(zhǔn)確、輕巧、細致，切忌粗暴。應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。

　　2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。

　　3.多個患者換藥，應(yīng)遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。

　　換藥的主要目的是

　　A.清洗傷口

　　B.常規(guī)要求

　　C.檢查和促進創(chuàng)口正常愈合

　　D.使敷料保持整潔

　　E.患者要求

　　『正確答案』C

　　『答案解析』換藥的主要目的是檢查和促進創(chuàng)口正常愈合。

　　常用繃帶技術(shù)

　　1.固定敷料。

　　2.止血并防止或減輕水腫。

　　3.防止或減輕骨折錯位。

　　4.保溫、止痛。

　　5.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。

　　四尾繃帶：包扎下頜、頦部創(chuàng)口，壓迫術(shù)后創(chuàng)口

　　交叉十字繃帶：適用于頜面和上頸部創(chuàng)口包扎

　　下列關(guān)于繃帶功效的說法中，哪一項是錯誤的

　　A.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染

　　B.止血或減輕水腫

　　C.防止成減輕骨折錯位

　　D.遮擋創(chuàng)口，減少對病員的不良刺激

　　E.保溫、止痛、固定敷料

　　『正確答案』D

　　『答案解析』D項不是繃帶功效。

　　口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

　　口腔頜面外科病史記錄

　　診治疾病的原始記錄

　　醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料

　　真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

　　商業(yè)保險理賠的依據(jù)、醫(yī)保付費憑據(jù)

　　法律的可靠證據(jù)

　　病歷書寫總要求

　　字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。

　　(衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”)

　　病歷描述語言通順，運用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。

　　主訴牙(病)的首診均按初診要求書寫病志，

　　復(fù)診指主訴牙(病)的繼續(xù)治療。

　　正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。

　　門診病歷首頁

　　門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。

　　藥物過敏史(由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負責(zé))。

　　住院病歷

　　入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成;

　　出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成;

　　死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　病歷書寫

　　主訴

　　病史(現(xiàn)病史、既往史和家族史)

　　體格檢查

　　實驗室檢查

　　診斷

　　處理

　　醫(yī)生簽名

　　1.主訴

　　病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

　　部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間

　　(如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等)。

　　復(fù)診：主訴牙(病)寫明治療后的自覺癥狀。

　　不超過20個字

　　例如：主訴：左下后牙痛三天

　　2.現(xiàn)病史

　　口腔(主訴牙)發(fā)病時間、發(fā)病情況等

　　例如：現(xiàn)病史：4天前感右下后牙腫痛，逐漸加重，開口受限，頰部腫脹明顯。1天前出現(xiàn)右下后牙區(qū)劇烈跳痛

　　考點：主訴、現(xiàn)病史不能出現(xiàn)專業(yè)性的術(shù)語和診斷性的語言

　　3.體格檢查

　　以口腔檢查為主

　　4.實驗室檢查

　　要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查

　　或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用

　　5.診斷

　　診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

　　(1)主訴牙(病)的診斷。

　　(2)其他病的診斷。

　　診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”

　　(待查必須注明傾向性意見)。

　　例如：診斷：1.11 急性根尖周炎

　　2.16 中齲

　　考點：部位準(zhǔn)確、專業(yè)術(shù)語、必要時可用英文

　　6.處理

　　7.簽名

　　1)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字

　　2)與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名

　　復(fù)診病史、急診病史參考門診病史書寫方法

　　口腔頜面外科臨床檢查

　　口腔檢查應(yīng)遵循由外及內(nèi)、由前至后、由淺入深的順序進行，并應(yīng)進行兩側(cè)對比檢查

　　口腔前庭檢查→牙及咬合檢查→固有口腔

　　一般檢查

　　口腔檢查內(nèi)容：正常人的張口度大小約相當(dāng)于自身的示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。約3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5.0cm為開口過大。

　　考點：雙指合診適用于唇、頰、舌

　　雙手合診適用于口底、下頜下檢查，從后向前

　　檢查時患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。

　　觸診檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

　　頸部淋巴結(jié)觸診時病人采取的體檢是

　　A.坐位，頭稍向上仰起

　　B.坐位，雙眼平視前方

　　C.坐位，頭稍低略偏向受檢側(cè)

　　D.平臥位，頭稍向上仰起

　　E.平臥位，頭偏向健側(cè)

　　『正確答案』C

　　顳頜關(guān)節(jié)檢查

　　外形與關(guān)節(jié)動度檢查：面部有無壓痛和髁狀突活動度的異常;

　　咀嚼肌檢查： 檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其有否疼痛;

　　下頜運動檢查：觀察彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)和響度;

　　(牙合)關(guān)系檢查：覆(牙合)覆蓋程度及(牙合)曲線是否正常。

　　唾液腺檢查：

　　1. 腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸；

　　2.下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

　　3.以食、中、無名三指平觸并由后向前 檢查腮腺及下頜下腺的分泌液情況等。

　　4. 先檢查導(dǎo)管口分泌物

　　5.90%為腮腺和下頜下腺所分泌

　　輔助檢查

　　穿刺檢查：最適用于深部囊性包塊 (考點)

　　1.靜脈畸形：血液抽出;

　　2.舌下腺囊腫：蛋清樣黏液抽出;

　　3.膿腫：抽出膿液

　　4.牙源性角化囊性瘤：皮脂樣、膽固醇晶體

　　臨床上如懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺

　　考點：各類囊腫內(nèi)容物

　　內(nèi)容物總結(jié)

　　舌下腺囊腫 ------黏稠而淡黃或蛋清樣液體

　　牙源性角化囊性瘤-------白色或黃色角化物

　　成釉細胞瘤（囊性）-----黃、褐色液體

　　靜脈畸形------------血液可凝固

　　神經(jīng)鞘瘤-------血樣不凝固液體

　　大囊性淋巴管畸形（囊性水瘤）-------透明或淡黃色水樣

　　液體含淋巴細胞

　　皮樣囊腫----------乳白色豆渣樣分泌物，見毛發(fā)等皮膚附件

　　腮裂囊腫-------黃色或棕色清亮、含或不含膽固醇的液體

　　活組織檢查

　　1. 切取活組織檢查（每一句話都是重點）

　　1 ）適用于表淺或有潰瘍的腫瘤

　　2 ）不用麻醉或用阻滯麻醉，不用浸潤麻醉

　　3 ）腫瘤與正常組織交界處楔形組織0.5-1cm，黏膜病變不小于0.2*0.6cm

　　4 ）不用染料類消毒劑、不用電刀

　　5 ）放入4%甲醛溶液中固定

　　6 ）不要在壞死部位切取

　　7 ）多處、多種損害的病變，可在不同病變部位多處取材

　　血管瘤、惡性黑色素瘤禁止做活組織檢查

　　2.切除活組織檢查

　　適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可

　　切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)

　　3.冰凍活組織檢查

　　組織放入冰盒內(nèi)，無需甲醛固定

　　消毒與滅菌

　　手術(shù)器械、輔料的消毒

　　1.高壓蒸汽滅菌法：一般器械、布類、紗布、棉花及橡膠 2015年)

　　2.煮沸滅菌法：適用于耐熱、耐濕物品。消毒時間應(yīng)自水沸騰后15-20分鐘。對肝病患者污染的器械應(yīng)煮沸30分鐘

　　3.干熱滅菌法：適用于玻璃、陶瓷等，以及不宜用高壓蒸汽滅菌的凡士林，明膠海綿和各種粉劑等

　　1)160℃持續(xù)2小時

　　2)170℃持續(xù)1.5小時

　　3)180℃持續(xù)1小時

　　4.化學(xué)消毒法

　　1)乙醇：皮膚消毒。對不進入無菌組織的器械消毒應(yīng)進行70-80%浸泡消毒時間為30分鐘

　　2)戊二醛：能殺火各種細菌、芽胞、真菌及病毒。2%堿性戊二醛浸泡器械，2分鐘可殺滅細菌，

　　10分鐘可殺滅真菌、結(jié)核桿菌;15-30分鐘可殺滅乙肝病毒，殺滅芽抱時間比較長，需4-12個小時。

　　3)碘伏：可殺滅各種細菌繁殖體與細菌芽胞，以及真菌和病毒。常用1-2mg/ml浸泡器械，浸泡時間為1-2小時

　　4)甲醛：可殺滅各種細菌繁殖體與芽胞，以及真菌和病毒。

　　10%溶液浸泡60-120分鐘，使用時滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液

　　5)過氧乙酸：其氣體和溶液均具有較強的殺菌作用。

　　殺滅細菌芽胞用1%濃度，5分鐘

　　手術(shù)區(qū)消毒

　　消毒藥物

　　1.碘酊：殺菌力強。頜面、頸部為2%，口腔內(nèi)為1%，頭皮部為3%使用后應(yīng)脫碘，碘過敏者禁用。

　　2.氯己定液：為廣譜消毒劑，刺激性小。皮膚消毒濃度為0.5%

　　口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1%

　　3.碘伏：消毒徹底，刺激性小，著色淺。

　　0.5%碘伏水溶液用于皮膚和手、口腔黏膜消毒。

　　4.75% 乙醇：最常應(yīng)用，因其消毒力弱 ，故常與碘酊配先后使用起脫碘作用。

　　消毒方法及范圍

　　1.消毒方法：應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反 。涂藥時不可留有空白，并避免藥液流入呼吸道和眼內(nèi)

　　2.消毒范圍：頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

　　手術(shù)基本操作

　　組織切開

　　切口設(shè)計

　　1.解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)

　　2.部位：

　　(1)隱蔽處或自然皺褶處

　　(2)與皮紋方向一致

　　(3)活檢切口與再次手術(shù)切口一致

　　3.長度：充分暴露為易

　　切開

　　起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位，準(zhǔn)確、整齊、深度一致一次切開。要注意層次并逐層切開，切忌來回切割造成創(chuàng)緣不齊

　　止血

　　1.判斷出血性質(zhì)：動脈、靜脈、毛細血管

　　2.止血方法：(壓迫止血、結(jié)扎止血、藥物止血、電凝止血)

　　結(jié)扎止血：常用而可靠

　　鉗夾出血血管，結(jié)扎止血

　　咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫　　頜外動脈

　　耳屏前壓迫　　　　　　　　　　　顳淺動脈

　　胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨　　　　頸總動脈5min

　　鉗夾、結(jié)扎止血：鉗夾止血是使用最多、最普遍的方法 ，即用蚊式血管鉗對看得見的出血點進行迅速和準(zhǔn)確的鉗夾。鉗夾的組織要少，以免過多損傷正常組織。

　　知名或較粗血管的結(jié)扎止血：將兩側(cè)鉗夾或結(jié)扎后剪斷，即可達到防止和減少出血的目的。

　　頸外動脈結(jié)扎術(shù)

　　頸外動脈是口腔頜面部血液主要來源 ，臨床上雙側(cè)頸外動脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳，但要注意其適應(yīng)證，反對將頸外動脈結(jié)扎術(shù)作為口腔頜面部動靜脈畸形的治療手段。

　　區(qū)域縫扎止血：對于血液循環(huán)十分豐富而又不宜使用一般血管鉗鉗夾、結(jié)扎止血的組織，例如舌、頭皮等部位 。

　　藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類

　　全身用藥止血：常用的藥物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

　　局部用藥止血：術(shù)中滲血可使用吸收性明膠海綿。

　　電凝止血

　　用高頻電流凝結(jié)小血管而止血;

　　常用于淺表部位較廣泛的小出血點；

　　其優(yōu)點是縮短手術(shù)時間，減少傷口內(nèi)線結(jié)。

　　但患者有凝血功能障礙時止血效果較差;

　　有傷口污染者，用電凝止血易發(fā)生感染，故不宜采用。

　　組織分離技術(shù)

　　1.銳性分離：用于精細的層次解剖 或分離粘連堅實的瘢痕組織。

　　使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。

　　此法對組織損傷小，動作要求細巧、準(zhǔn)確 ，一般應(yīng)在直視下進行。

　　2.鈍性分離：

　　用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。

　　主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。

　　此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　縫合

　　基本要求

　　1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液

　　2.縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進行

　　3.縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。

　　4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋 的切口可作內(nèi)卷縫合使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻 ，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。

　　切口兩側(cè)進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。

　　5. 皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。

　　6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　7.在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。

　　縫合的基本方法

　　1.張力創(chuàng)口縫合法

　　1)潛行分離

　　2)輔助減張法

　　3)附加切口減張法

　　2.三角形皮瓣的尖端縫合法

　　三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，

　　則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端

　　的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使

　　尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。

　　外科引流

　　適應(yīng)證

　　1.感染或污染創(chuàng)口

　　2.滲出液較多的創(chuàng)口

　　3.留有死腔的創(chuàng)口

　　4.止血不全的創(chuàng)口

　　引流方法

　　1.片狀引流

　　2.紗條引流

　　3.管狀引流

　　4.負壓引流

　　引流注意事項

　　1.引流的時間

　　引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口多在24～48小時后去除； 膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負壓引流24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。 引流物為異物，在達到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。

　　2.引流的部位

　　開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處 ，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負壓引流管應(yīng)避免放在大神經(jīng)血管的附近

　　3.引流物的固定

　　引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出預(yù)防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定

　　口腔頜面外科手術(shù)基本操作不包括

　　A.電刀止血

　　B.解剖分離

　　C.打結(jié)

　　D.引流

　　E.縫合

　　『正確答案』A

　　『答案解析』口腔頜面外科手術(shù)基本操作包括解剖分離、打結(jié)、引流、縫合。

　　創(chuàng)口處理

　　1.無菌創(chuàng)口

　　指未經(jīng)細菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口。早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時處理者。口腔頜面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。

　　2.污染創(chuàng)口

　　指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。

　　在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌

　　條件下進行的，故也屬此類。

　　3.感染創(chuàng)口

　　凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿

　　的創(chuàng)口和在此情況下進行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。

　　創(chuàng)口的愈合

　　1.縫合創(chuàng)口在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合 。

　　2.未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合 (拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類)。

　　各類創(chuàng)口的處理原則

　　無菌創(chuàng)口的處理

　　1.無菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合 ，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口應(yīng)放置24～48小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口應(yīng)延長引流時間至72小時以上。

　　2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應(yīng)遵循無菌原則。

　　3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露 ，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物。

　　4.面部的無菌創(chuàng)口可在術(shù)后5天開始拆線，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。

　　污染創(chuàng)口的處理

　　1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合，在徹底清創(chuàng)后進行;

　　2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般不打開敷料觀察。

　　3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。

　　4.口外污染創(chuàng)口的拆線時間與無菌創(chuàng)口相同，口內(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后7～10天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長至10天以上拆除。

　　5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。

　　感染創(chuàng)口的處理

　　1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應(yīng)在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流。

　　2.感染創(chuàng)口應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時;一般每日1次，分泌物多者可每日2次。

　　3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，對高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應(yīng)行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷。

　　4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。

　　5.對經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。

　　6.感染創(chuàng)口在愈合過程中可根據(jù)具體情況，全身或局部應(yīng)用抗生素，并加強營養(yǎng)支持和維生素攝入，促使創(chuàng)口早期愈合。

　　一患者面部大面積損傷伴有創(chuàng)口感染，以下哪項處理措施是不正確的

　　A.一期嚴(yán)密縫合

　　B.定向拉攏縫合

　　C.應(yīng)用廣譜抗生素控制感染

　　D.全身支持療法

　　E.用生理鹽水濕敷

　　『正確答案』A

　　『答案解析』明顯感染的創(chuàng)口滲出較為明顯，嚴(yán)密縫合會導(dǎo)致引流不暢。

　　換藥的基本原則

　　1.換藥的動作要準(zhǔn)確、輕巧、細致，切忌粗暴。應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。

　　2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。

　　3.多個患者換藥，應(yīng)遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。

　　換藥的主要目的是

　　A.清洗傷口

　　B.常規(guī)要求

　　C.檢查和促進創(chuàng)口正常愈合

　　D.使敷料保持整潔

　　E.患者要求

　　『正確答案』C

　　『答案解析』換藥的主要目的是檢查和促進創(chuàng)口正常愈合。

　　常用繃帶技術(shù)

　　1.固定敷料。

　　2.止血并防止或減輕水腫。

　　3.防止或減輕骨折錯位。

　　4.保溫、止痛。

　　5.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。

　　四尾繃帶：包扎下頜、頦部創(chuàng)口，壓迫術(shù)后創(chuàng)口

　　交叉十字繃帶：適用于頜面和上頸部創(chuàng)口包扎

　　下列關(guān)于繃帶功效的說法中，哪一項是錯誤的

　　A.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染

　　B.止血或減輕水腫

　　C.防止成減輕骨折錯位

　　D.遮擋創(chuàng)口，減少對病員的不良刺激

　　E.保溫、止痛、固定敷料

　　『正確答案』D

　　『答案解析』D項不是繃帶功效。

　　口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

　　口腔頜面外科病史記錄

　　診治疾病的原始記錄

　　醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料

　　真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

　　商業(yè)保險理賠的依據(jù)、醫(yī)保付費憑據(jù)

　　法律的可靠證據(jù)

　　病歷書寫總要求

　　字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。

　　(衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”)

　　病歷描述語言通順，運用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。

　　主訴牙(病)的首診均按初診要求書寫病志，

　　復(fù)診指主訴牙(病)的繼續(xù)治療。

　　正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。

　　門診病歷首頁

　　門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。

　　藥物過敏史(由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負責(zé))。

　　住院病歷

　　入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成;

　　出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成;

　　死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　病歷書寫

　　主訴

　　病史(現(xiàn)病史、既往史和家族史)

　　體格檢查

　　實驗室檢查

　　診斷

　　處理

　　醫(yī)生簽名

　　1.主訴

　　病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

　　部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間

　　(如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等)。

　　復(fù)診：主訴牙(病)寫明治療后的自覺癥狀。

　　不超過20個字

　　例如：主訴：左下后牙痛三天

　　2.現(xiàn)病史

　　口腔(主訴牙)發(fā)病時間、發(fā)病情況等

　　例如：現(xiàn)病史：4天前感右下后牙腫痛，逐漸加重，開口受限，頰部腫脹明顯。1天前出現(xiàn)右下后牙區(qū)劇烈跳痛

　　考點：主訴、現(xiàn)病史不能出現(xiàn)專業(yè)性的術(shù)語和診斷性的語言

　　3.體格檢查

　　以口腔檢查為主

　　4.實驗室檢查

　　要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查

　　或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用

　　5.診斷

　　診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

　　(1)主訴牙(病)的診斷。

　　(2)其他病的診斷。

　　診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”

　　(待查必須注明傾向性意見)。

　　例如：診斷：1.11 急性根尖周炎

　　2.16 中齲

　　考點：部位準(zhǔn)確、專業(yè)術(shù)語、必要時可用英文

　　6.處理

　　7.簽名

　　1)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字

　　2)與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名

　　復(fù)診病史、急診病史參考門診病史書寫方法

　　口腔頜面外科臨床檢查

　　口腔檢查應(yīng)遵循由外及內(nèi)、由前至后、由淺入深的順序進行，并應(yīng)進行兩側(cè)對比檢查

　　口腔前庭檢查→牙及咬合檢查→固有口腔

　　一般檢查

　　口腔檢查內(nèi)容：正常人的張口度大小約相當(dāng)于自身的示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。約3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5.0cm為開口過大。

　　考點：雙指合診適用于唇、頰、舌

　　雙手合診適用于口底、下頜下檢查，從后向前

　　檢查時患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。

　　觸診檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

　　頸部淋巴結(jié)觸診時病人采取的體檢是

　　A.坐位，頭稍向上仰起

　　B.坐位，雙眼平視前方

　　C.坐位，頭稍低略偏向受檢側(cè)

　　D.平臥位，頭稍向上仰起

　　E.平臥位，頭偏向健側(cè)

　　『正確答案』C

　　顳頜關(guān)節(jié)檢查

　　外形與關(guān)節(jié)動度檢查：面部有無壓痛和髁狀突活動度的異常;

　　咀嚼肌檢查： 檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其有否疼痛;

　　下頜運動檢查：觀察彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)和響度;

　　(牙合)關(guān)系檢查：覆(牙合)覆蓋程度及(牙合)曲線是否正常。

　　唾液腺檢查：

　　1. 腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸；

　　2.下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

　　3.以食、中、無名三指平觸并由后向前 檢查腮腺及下頜下腺的分泌液情況等。

　　4. 先檢查導(dǎo)管口分泌物

　　5.90%為腮腺和下頜下腺所分泌

　　輔助檢查

　　穿刺檢查：最適用于深部囊性包塊 (考點)

　　1.靜脈畸形：血液抽出;

　　2.舌下腺囊腫：蛋清樣黏液抽出;

　　3.膿腫：抽出膿液

　　4.牙源性角化囊性瘤：皮脂樣、膽固醇晶體

　　臨床上如懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺

　　考點：各類囊腫內(nèi)容物

　　內(nèi)容物總結(jié)

　　舌下腺囊腫 ------黏稠而淡黃或蛋清樣液體

　　牙源性角化囊性瘤-------白色或黃色角化物

　　成釉細胞瘤（囊性）-----黃、褐色液體

　　靜脈畸形------------血液可凝固

　　神經(jīng)鞘瘤-------血樣不凝固液體

　　大囊性淋巴管畸形（囊性水瘤）-------透明或淡黃色水樣

　　液體含淋巴細胞

　　皮樣囊腫----------乳白色豆渣樣分泌物，見毛發(fā)等皮膚附件

　　腮裂囊腫-------黃色或棕色清亮、含或不含膽固醇的液體

　　活組織檢查

　　1. 切取活組織檢查（每一句話都是重點）

　　1 ）適用于表淺或有潰瘍的腫瘤

　　2 ）不用麻醉或用阻滯麻醉，不用浸潤麻醉

　　3 ）腫瘤與正常組織交界處楔形組織0.5-1cm，黏膜病變不小于0.2*0.6cm

　　4 ）不用染料類消毒劑、不用電刀

　　5 ）放入4%甲醛溶液中固定

　　6 ）不要在壞死部位切取

　　7 ）多處、多種損害的病變，可在不同病變部位多處取材

　　血管瘤、惡性黑色素瘤禁止做活組織檢查

　　2.切除活組織檢查

　　適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可

　　切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)

　　3.冰凍活組織檢查

　　組織放入冰盒內(nèi)，無需甲醛固定

　　消毒與滅菌

　　手術(shù)器械、輔料的消毒

　　1.高壓蒸汽滅菌法：一般器械、布類、紗布、棉花及橡膠 2015年)

　　2.煮沸滅菌法：適用于耐熱、耐濕物品。消毒時間應(yīng)自水沸騰后15-20分鐘。對肝病患者污染的器械應(yīng)煮沸30分鐘

　　3.干熱滅菌法：適用于玻璃、陶瓷等，以及不宜用高壓蒸汽滅菌的凡士林，明膠海綿和各種粉劑等

　　1)160℃持續(xù)2小時

　　2)170℃持續(xù)1.5小時

　　3)180℃持續(xù)1小時

　　4.化學(xué)消毒法

　　1)乙醇：皮膚消毒。對不進入無菌組織的器械消毒應(yīng)進行70-80%浸泡消毒時間為30分鐘

　　2)戊二醛：能殺火各種細菌、芽胞、真菌及病毒。2%堿性戊二醛浸泡器械，2分鐘可殺滅細菌，

　　10分鐘可殺滅真菌、結(jié)核桿菌;15-30分鐘可殺滅乙肝病毒，殺滅芽抱時間比較長，需4-12個小時。

　　3)碘伏：可殺滅各種細菌繁殖體與細菌芽胞，以及真菌和病毒。常用1-2mg/ml浸泡器械，浸泡時間為1-2小時

　　4)甲醛：可殺滅各種細菌繁殖體與芽胞，以及真菌和病毒。

　　10%溶液浸泡60-120分鐘，使用時滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液

　　5)過氧乙酸：其氣體和溶液均具有較強的殺菌作用。

　　殺滅細菌芽胞用1%濃度，5分鐘

　　手術(shù)區(qū)消毒

　　消毒藥物

　　1.碘酊：殺菌力強。頜面、頸部為2%，口腔內(nèi)為1%，頭皮部為3%使用后應(yīng)脫碘，碘過敏者禁用。

　　2.氯己定液：為廣譜消毒劑，刺激性小。皮膚消毒濃度為0.5%

　　口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1%

　　3.碘伏：消毒徹底，刺激性小，著色淺。

　　0.5%碘伏水溶液用于皮膚和手、口腔黏膜消毒。

　　4.75% 乙醇：最常應(yīng)用，因其消毒力弱 ，故常與碘酊配先后使用起脫碘作用。

　　消毒方法及范圍

　　1.消毒方法：應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反 。涂藥時不可留有空白，并避免藥液流入呼吸道和眼內(nèi)

　　2.消毒范圍：頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

　　手術(shù)基本操作

　　組織切開

　　切口設(shè)計

　　1.解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)

　　2.部位：

　　(1)隱蔽處或自然皺褶處

　　(2)與皮紋方向一致

　　(3)活檢切口與再次手術(shù)切口一致

　　3.長度：充分暴露為易

　　切開

　　起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位，準(zhǔn)確、整齊、深度一致一次切開。要注意層次并逐層切開，切忌來回切割造成創(chuàng)緣不齊

　　止血

　　1.判斷出血性質(zhì)：動脈、靜脈、毛細血管

　　2.止血方法：(壓迫止血、結(jié)扎止血、藥物止血、電凝止血)

　　結(jié)扎止血：常用而可靠

　　鉗夾出血血管，結(jié)扎止血

　　咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫　　頜外動脈

　　耳屏前壓迫　　　　　　　　　　　顳淺動脈

　　胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨　　　　頸總動脈5min

　　鉗夾、結(jié)扎止血：鉗夾止血是使用最多、最普遍的方法 ，即用蚊式血管鉗對看得見的出血點進行迅速和準(zhǔn)確的鉗夾。鉗夾的組織要少，以免過多損傷正常組織。

　　知名或較粗血管的結(jié)扎止血：將兩側(cè)鉗夾或結(jié)扎后剪斷，即可達到防止和減少出血的目的。

　　頸外動脈結(jié)扎術(shù)

　　頸外動脈是口腔頜面部血液主要來源 ，臨床上雙側(cè)頸外動脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳，但要注意其適應(yīng)證，反對將頸外動脈結(jié)扎術(shù)作為口腔頜面部動靜脈畸形的治療手段。

　　區(qū)域縫扎止血：對于血液循環(huán)十分豐富而又不宜使用一般血管鉗鉗夾、結(jié)扎止血的組織，例如舌、頭皮等部位 。

　　藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類

　　全身用藥止血：常用的藥物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

　　局部用藥止血：術(shù)中滲血可使用吸收性明膠海綿。

　　電凝止血

　　用高頻電流凝結(jié)小血管而止血;

　　常用于淺表部位較廣泛的小出血點；

　　其優(yōu)點是縮短手術(shù)時間，減少傷口內(nèi)線結(jié)。

　　但患者有凝血功能障礙時止血效果較差;

　　有傷口污染者，用電凝止血易發(fā)生感染，故不宜采用。

　　組織分離技術(shù)

　　1.銳性分離：用于精細的層次解剖 或分離粘連堅實的瘢痕組織。

　　使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。

　　此法對組織損傷小，動作要求細巧、準(zhǔn)確 ，一般應(yīng)在直視下進行。

　　2.鈍性分離：

　　用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。

　　主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。

　　此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　縫合

　　基本要求

　　1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液

　　2.縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進行

　　3.縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。

　　4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋 的切口可作內(nèi)卷縫合使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻 ，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。

　　切口兩側(cè)進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。

　　5. 皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。

　　6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　7.在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。

　　縫合的基本方法

　　1.張力創(chuàng)口縫合法

　　1)潛行分離

　　2)輔助減張法

　　3)附加切口減張法

　　2.三角形皮瓣的尖端縫合法

　　三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，

　　則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端

　　的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使

　　尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。

　　外科引流

　　適應(yīng)證

　　1.感染或污染創(chuàng)口

　　2.滲出液較多的創(chuàng)口

　　3.留有死腔的創(chuàng)口

　　4.止血不全的創(chuàng)口

　　引流方法

　　1.片狀引流

　　2.紗條引流

　　3.管狀引流

　　4.負壓引流

　　引流注意事項

　　1.引流的時間

　　引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口多在24～48小時后去除； 膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負壓引流24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。 引流物為異物，在達到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。

　　2.引流的部位

　　開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處 ，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負壓引流管應(yīng)避免放在大神經(jīng)血管的附近

　　3.引流物的固定

　　引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出預(yù)防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定

　　口腔頜面外科手術(shù)基本操作不包括

　　A.電刀止血

　　B.解剖分離

　　C.打結(jié)

　　D.引流

　　E.縫合

　　『正確答案』A

　　『答案解析』口腔頜面外科手術(shù)基本操作包括解剖分離、打結(jié)、引流、縫合。

　　創(chuàng)口處理

　　1.無菌創(chuàng)口

　　指未經(jīng)細菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口。早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時處理者�？谇活M面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。

　　2.污染創(chuàng)口

　　指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。

　　在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌

　　條件下進行的，故也屬此類。

　　3.感染創(chuàng)口

　　凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿

　　的創(chuàng)口和在此情況下進行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。

　　創(chuàng)口的愈合

　　1.縫合創(chuàng)口在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合 。

　　2.未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合 (拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類)。

　　各類創(chuàng)口的處理原則

　　無菌創(chuàng)口的處理

　　1.無菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合 ，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口應(yīng)放置24～48小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口應(yīng)延長引流時間至72小時以上。

　　2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應(yīng)遵循無菌原則。

　　3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露 ，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物。

　　4.面部的無菌創(chuàng)口可在術(shù)后5天開始拆線，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。

　　污染創(chuàng)口的處理

　　1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合，在徹底清創(chuàng)后進行;

　　2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般不打開敷料觀察。

　　3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。

　　4.口外污染創(chuàng)口的拆線時間與無菌創(chuàng)口相同，口內(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后7～10天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長至10天以上拆除。

　　5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。

　　感染創(chuàng)口的處理

　　1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應(yīng)在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流。

　　2.感染創(chuàng)口應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時;一般每日1次，分泌物多者可每日2次。

　　3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，對高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應(yīng)行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷。

　　4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。

　　5.對經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。

　　6.感染創(chuàng)口在愈合過程中可根據(jù)具體情況，全身或局部應(yīng)用抗生素，并加強營養(yǎng)支持和維生素攝入，促使創(chuàng)口早期愈合。

　　一患者面部大面積損傷伴有創(chuàng)口感染，以下哪項處理措施是不正確的

　　A.一期嚴(yán)密縫合

　　B.定向拉攏縫合

　　C.應(yīng)用廣譜抗生素控制感染

　　D.全身支持療法

　　E.用生理鹽水濕敷

　　『正確答案』A

　　『答案解析』明顯感染的創(chuàng)口滲出較為明顯，嚴(yán)密縫合會導(dǎo)致引流不暢。

　　換藥的基本原則

　　1.換藥的動作要準(zhǔn)確、輕巧、細致，切忌粗暴。應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。

　　2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。

　　3.多個患者換藥，應(yīng)遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。

　　換藥的主要目的是

　　A.清洗傷口

　　B.常規(guī)要求

　　C.檢查和促進創(chuàng)口正常愈合

　　D.使敷料保持整潔

　　E.患者要求

　　『正確答案』C

　　『答案解析』換藥的主要目的是檢查和促進創(chuàng)口正常愈合。

　　常用繃帶技術(shù)

　　1.固定敷料。

　　2.止血并防止或減輕水腫。

　　3.防止或減輕骨折錯位。

　　4.保溫、止痛。

　　5.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。

　　四尾繃帶：包扎下頜、頦部創(chuàng)口，壓迫術(shù)后創(chuàng)口

　　交叉十字繃帶：適用于頜面和上頸部創(chuàng)口包扎

　　下列關(guān)于繃帶功效的說法中，哪一項是錯誤的

　　A.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染

　　B.止血或減輕水腫

　　C.防止成減輕骨折錯位

　　D.遮擋創(chuàng)口，減少對病員的不良刺激

　　E.保溫、止痛、固定敷料

　　『正確答案』D

　　『答案解析』D項不是繃帶功效。

　　口腔頜面外科基本知識及基本技術(shù)

　　口腔頜面外科病史記錄

　　診治疾病的原始記錄

　　醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料

　　真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量

　　商業(yè)保險理賠的依據(jù)、醫(yī)保付費憑據(jù)

　　法律的可靠證據(jù)

　　病歷書寫總要求

　　字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯別字，無嚴(yán)重涂改。

　　(衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”)

　　病歷描述語言通順，運用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。

　　主訴牙(病)的首診均按初診要求書寫病志，

　　復(fù)診指主訴牙(病)的繼續(xù)治療。

　　正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。

　　門診病歷首頁

　　門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。

　　藥物過敏史(由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負責(zé))。

　　住院病歷

　　入院記錄：患者入院后24小時內(nèi)完成;

　　出院記錄：患者出院后24小時內(nèi)完成;

　　死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　病歷書寫

　　主訴

　　病史(現(xiàn)病史、既往史和家族史)

　　體格檢查

　　實驗室檢查

　　診斷

　　處理

　　醫(yī)生簽名

　　1.主訴

　　病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

　　部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時間

　　(如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等)。

　　復(fù)診：主訴牙(病)寫明治療后的自覺癥狀。

　　不超過20個字

　　例如：主訴：左下后牙痛三天

　　2.現(xiàn)病史

　　口腔(主訴牙)發(fā)病時間、發(fā)病情況等

　　例如：現(xiàn)病史：4天前感右下后牙腫痛，逐漸加重，開口受限，頰部腫脹明顯。1天前出現(xiàn)右下后牙區(qū)劇烈跳痛

　　考點：主訴、現(xiàn)病史不能出現(xiàn)專業(yè)性的術(shù)語和診斷性的語言

　　3.體格檢查

　　以口腔檢查為主

　　4.實驗室檢查

　　要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查

　　或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用

　　5.診斷

　　診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

　　(1)主訴牙(病)的診斷。

　　(2)其他病的診斷。

　　診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”

　　(待查必須注明傾向性意見)。

　　例如：診斷：1.11 急性根尖周炎

　　2.16 中齲

　　考點：部位準(zhǔn)確、專業(yè)術(shù)語、必要時可用英文

　　6.處理

　　7.簽名

　　1)必要時需由患者簽署治療(手術(shù))同意書或在病歷上簽字

　　2)與處方權(quán)留跡相一致的全名。實習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級醫(yī)師簽名

　　復(fù)診病史、急診病史參考門診病史書寫方法

　　口腔頜面外科臨床檢查

　　口腔檢查應(yīng)遵循由外及內(nèi)、由前至后、由淺入深的順序進行，并應(yīng)進行兩側(cè)對比檢查

　　口腔前庭檢查→牙及咬合檢查→固有口腔

　　一般檢查

　　口腔檢查內(nèi)容：正常人的張口度大小約相當(dāng)于自身的示、中、無名三指合攏時三指末節(jié)的寬度。約3.7cm，小于3.7cm為受限，大于5.0cm為開口過大。

　　考點：雙指合診適用于唇、頰、舌

　　雙手合診適用于口底、下頜下檢查，從后向前

　　檢查時患者取坐位，檢查者應(yīng)站在其右方(前或后)，患者頭稍低，略偏向檢查側(cè)，以使皮膚、肌肉松弛便于觸診。

　　觸診檢查淋巴結(jié)時應(yīng)注意腫大淋巴結(jié)所在的部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度、有無壓痛或波動感及與皮膚或基底部有無粘連等情況。

　　頸部淋巴結(jié)觸診時病人采取的體檢是

　　A.坐位，頭稍向上仰起

　　B.坐位，雙眼平視前方

　　C.坐位，頭稍低略偏向受檢側(cè)

　　D.平臥位，頭稍向上仰起

　　E.平臥位，頭偏向健側(cè)

　　『正確答案』C

　　顳頜關(guān)節(jié)檢查

　　外形與關(guān)節(jié)動度檢查：面部有無壓痛和髁狀突活動度的異常;

　　咀嚼肌檢查： 檢查顳肌、咬肌等咀嚼肌群的收縮力，觸壓其有否疼痛;

　　下頜運動檢查：觀察彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)和響度;

　　(牙合)關(guān)系檢查：覆(牙合)覆蓋程度及(牙合)曲線是否正常。

　　唾液腺檢查：

　　1. 腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜，忌用手指提拉觸摸；

　　2.下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。

　　3.以食、中、無名三指平觸并由后向前 檢查腮腺及下頜下腺的分泌液情況等。

　　4. 先檢查導(dǎo)管口分泌物

　　5.90%為腮腺和下頜下腺所分泌

　　輔助檢查

　　穿刺檢查：最適用于深部囊性包塊 (考點)

　　1.靜脈畸形：血液抽出;

　　2.舌下腺囊腫：蛋清樣黏液抽出;

　　3.膿腫：抽出膿液

　　4.牙源性角化囊性瘤：皮脂樣、膽固醇晶體

　　臨床上如懷疑是頸動脈體瘤或動脈瘤，則禁忌穿刺

　　考點：各類囊腫內(nèi)容物

　　內(nèi)容物總結(jié)

　　舌下腺囊腫 ------黏稠而淡黃或蛋清樣液體

　　牙源性角化囊性瘤-------白色或黃色角化物

　　成釉細胞瘤（囊性）-----黃、褐色液體

　　靜脈畸形------------血液可凝固

　　神經(jīng)鞘瘤-------血樣不凝固液體

　　大囊性淋巴管畸形（囊性水瘤）-------透明或淡黃色水樣

　　液體含淋巴細胞

　　皮樣囊腫----------乳白色豆渣樣分泌物，見毛發(fā)等皮膚附件

　　腮裂囊腫-------黃色或棕色清亮、含或不含膽固醇的液體

　　活組織檢查

　　1. 切取活組織檢查（每一句話都是重點）

　　1 ）適用于表淺或有潰瘍的腫瘤

　　2 ）不用麻醉或用阻滯麻醉，不用浸潤麻醉

　　3 ）腫瘤與正常組織交界處楔形組織0.5-1cm，黏膜病變不小于0.2*0.6cm

　　4 ）不用染料類消毒劑、不用電刀

　　5 ）放入4%甲醛溶液中固定

　　6 ）不要在壞死部位切取

　　7 ）多處、多種損害的病變，可在不同病變部位多處取材

　　血管瘤、惡性黑色素瘤禁止做活組織檢查

　　2.切除活組織檢查

　　適用于皮膚黏膜完整，位于深部的可

　　切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)

　　3.冰凍活組織檢查

　　組織放入冰盒內(nèi)，無需甲醛固定

　　消毒與滅菌

　　手術(shù)器械、輔料的消毒

　　1.高壓蒸汽滅菌法：一般器械、布類、紗布、棉花及橡膠 2015年)

　　2.煮沸滅菌法：適用于耐熱、耐濕物品。消毒時間應(yīng)自水沸騰后15-20分鐘。對肝病患者污染的器械應(yīng)煮沸30分鐘

　　3.干熱滅菌法：適用于玻璃、陶瓷等，以及不宜用高壓蒸汽滅菌的凡士林，明膠海綿和各種粉劑等

　　1)160℃持續(xù)2小時

　　2)170℃持續(xù)1.5小時

　　3)180℃持續(xù)1小時

　　4.化學(xué)消毒法

　　1)乙醇：皮膚消毒。對不進入無菌組織的器械消毒應(yīng)進行70-80%浸泡消毒時間為30分鐘

　　2)戊二醛：能殺火各種細菌、芽胞、真菌及病毒。2%堿性戊二醛浸泡器械，2分鐘可殺滅細菌，

　　10分鐘可殺滅真菌、結(jié)核桿菌;15-30分鐘可殺滅乙肝病毒，殺滅芽抱時間比較長，需4-12個小時。

　　3)碘伏：可殺滅各種細菌繁殖體與細菌芽胞，以及真菌和病毒。常用1-2mg/ml浸泡器械，浸泡時間為1-2小時

　　4)甲醛：可殺滅各種細菌繁殖體與芽胞，以及真菌和病毒。

　　10%溶液浸泡60-120分鐘，使用時滅菌蒸餾水沖洗殘留藥液

　　5)過氧乙酸：其氣體和溶液均具有較強的殺菌作用。

　　殺滅細菌芽胞用1%濃度，5分鐘

　　手術(shù)區(qū)消毒

　　消毒藥物

　　1.碘酊：殺菌力強。頜面、頸部為2%，口腔內(nèi)為1%，頭皮部為3%使用后應(yīng)脫碘，碘過敏者禁用。

　　2.氯己定液：為廣譜消毒劑，刺激性小。皮膚消毒濃度為0.5%

　　口腔內(nèi)及創(chuàng)口消毒濃度為0.1%

　　3.碘伏：消毒徹底，刺激性小，著色淺。

　　0.5%碘伏水溶液用于皮膚和手、口腔黏膜消毒。

　　4.75% 乙醇：最常應(yīng)用，因其消毒力弱 ，故常與碘酊配先后使用起脫碘作用。

　　消毒方法及范圍

　　1.消毒方法：應(yīng)從術(shù)區(qū)中心開始，逐步向四周環(huán)繞涂布，但感染創(chuàng)口相反 。涂藥時不可留有空白，并避免藥液流入呼吸道和眼內(nèi)

　　2.消毒范圍：頭頸部手術(shù)消毒范圍應(yīng)至術(shù)區(qū)外10cm，以保證有足夠的安全范圍為原則。

　　手術(shù)基本操作

　　組織切開

　　切口設(shè)計

　　1.解剖：避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)

　　2.部位：

　　(1)隱蔽處或自然皺褶處

　　(2)與皮紋方向一致

　　(3)活檢切口與再次手術(shù)切口一致

　　3.長度：充分暴露為易

　　切開

　　起刀時垂直將刀尖刺入，移動時轉(zhuǎn)至45°切開皮膚，切完時又使刀呈垂直位，準(zhǔn)確、整齊、深度一致一次切開。要注意層次并逐層切開，切忌來回切割造成創(chuàng)緣不齊

　　止血

　　1.判斷出血性質(zhì)：動脈、靜脈、毛細血管

　　2.止血方法：(壓迫止血、結(jié)扎止血、藥物止血、電凝止血)

　　結(jié)扎止血：常用而可靠

　　鉗夾出血血管，結(jié)扎止血

　　咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫　　頜外動脈

　　耳屏前壓迫　　　　　　　　　　　顳淺動脈

　　胸鎖乳突肌前緣、環(huán)狀軟骨　　　　頸總動脈5min

　　鉗夾、結(jié)扎止血：鉗夾止血是使用最多、最普遍的方法 ，即用蚊式血管鉗對看得見的出血點進行迅速和準(zhǔn)確的鉗夾。鉗夾的組織要少，以免過多損傷正常組織。

　　知名或較粗血管的結(jié)扎止血：將兩側(cè)鉗夾或結(jié)扎后剪斷，即可達到防止和減少出血的目的。

　　頸外動脈結(jié)扎術(shù)

　　頸外動脈是口腔頜面部血液主要來源 ，臨床上雙側(cè)頸外動脈結(jié)扎的止血效果比單側(cè)結(jié)扎更佳，但要注意其適應(yīng)證，反對將頸外動脈結(jié)扎術(shù)作為口腔頜面部動靜脈畸形的治療手段。

　　區(qū)域縫扎止血：對于血液循環(huán)十分豐富而又不宜使用一般血管鉗鉗夾、結(jié)扎止血的組織，例如舌、頭皮等部位 。

　　藥物止血

　　使用藥物止血，可分為全身和局部用藥兩類

　　全身用藥止血：常用的藥物有氨甲苯酸、酚磺乙胺等。

　　局部用藥止血：術(shù)中滲血可使用吸收性明膠海綿。

　　電凝止血

　　用高頻電流凝結(jié)小血管而止血;

　　常用于淺表部位較廣泛的小出血點；

　　其優(yōu)點是縮短手術(shù)時間，減少傷口內(nèi)線結(jié)。

　　但患者有凝血功能障礙時止血效果較差;

　　有傷口污染者，用電凝止血易發(fā)生感染，故不宜采用。

　　組織分離技術(shù)

　　1.銳性分離：用于精細的層次解剖 或分離粘連堅實的瘢痕組織。

　　使用的器械為銳性的手術(shù)刀和手術(shù)剪。

　　此法對組織損傷小，動作要求細巧、準(zhǔn)確 ，一般應(yīng)在直視下進行。

　　2.鈍性分離：

　　用于正常肌和疏松結(jié)締組織的分離和良性腫瘤的摘除。

　　主要以血管鉗進行，也可使用刀柄、手指、紗布等。

　　此法比較安全，但對組織損傷較大。

　　縫合

　　基本要求

　　1.切口兩側(cè)組織要接觸良好，縫線包括的兩側(cè)組織應(yīng)該等量、對稱，避免留有死腔，否則將出現(xiàn)積血或積液

　　2.縫合應(yīng)在無張力或最小張力下進行

　　3.縫合順序應(yīng)是先游離側(cè)，后固定側(cè)，相反則易撕裂組織。

　　4.縫合面頸部皮膚時，除沿凹陷皺紋 的切口可作內(nèi)卷縫合使瘢痕與皺紋的深淺一致外，均要防止創(chuàng)緣內(nèi)卷及過度外翻 ，縫合應(yīng)包括皮膚全層，進針時針尖與皮膚垂直，并使皮膚切口兩側(cè)進針間距等于或略小于皮下間距，才可達到滿意效果。

　　切口兩側(cè)進出針間距大于皮下間距，造成皮膚創(chuàng)緣內(nèi)卷；相反，進出針間距小于皮下間距則皮膚創(chuàng)緣呈現(xiàn)過度外翻。

　　5. 皮膚縫合進針點離創(chuàng)緣的距離（邊距）和縫合間隔密度（針距）一般整復(fù)手術(shù)以縫合邊距2～3mm、針距為3～5mm，頸部手術(shù)縫合邊距為3mm、針距5mm為宜，而組織極易撕裂的舌組織縫合時，邊距和針距均應(yīng)增至5mm以上。

　　6.縫合的組織之間不能夾有其他組織，以免影響愈合。

　　7.在功能部位(如口角、下瞼等)要避免過長的直線縫合，否則愈后瘢痕直線收縮，導(dǎo)致組織器官移位，臨床上常以對偶三角瓣法換位呈“Z”曲線縫合。

　　縫合的基本方法

　　1.張力創(chuàng)口縫合法

　　1)潛行分離

　　2)輔助減張法

　　3)附加切口減張法

　　2.三角形皮瓣的尖端縫合法

　　三角前尖角在90°以上者，可直接縫合。尖角小于90°，

　　則在縫合尖端時，先從對側(cè)創(chuàng)緣皮膚進針，再穿過尖端

　　的皮下組織，最后從對側(cè)創(chuàng)緣另一側(cè)出針打結(jié)，即可使

　　尖端嵌入對側(cè)創(chuàng)緣中。

　　外科引流

　　適應(yīng)證

　　1.感染或污染創(chuàng)口

　　2.滲出液較多的創(chuàng)口

　　3.留有死腔的創(chuàng)口

　　4.止血不全的創(chuàng)口

　　引流方法

　　1.片狀引流

　　2.紗條引流

　　3.管狀引流

　　4.負壓引流

　　引流注意事項

　　1.引流的時間

　　引流物的放置時間應(yīng)因手術(shù)不同而異。污染創(chuàng)口多在24～48小時后去除； 膿腫或死腔的引流物應(yīng)放置至膿液及滲出液完全消除為止;負壓引流24小時內(nèi)引流量不超過20～30ml時，即可拔除引流管。 引流物為異物，在達到引流目的后，應(yīng)盡早拔除。

　　2.引流的部位

　　開放引流的引流物內(nèi)端應(yīng)放置在創(chuàng)口內(nèi)深處 ，其外端則應(yīng)依體位放在創(chuàng)口最低處，以利重力引流。負壓引流管應(yīng)避免放在大神經(jīng)血管的附近

　　3.引流物的固定

　　引流物應(yīng)妥善固定，以免被推入創(chuàng)口深部或向外脫出預(yù)防上述現(xiàn)象的最常用、最牢靠的方法是利用引流口附近的縫線加以縫扎固定

　　口腔頜面外科手術(shù)基本操作不包括

　　A.電刀止血

　　B.解剖分離

　　C.打結(jié)

　　D.引流

　　E.縫合

　　『正確答案』A

　　『答案解析』口腔頜面外科手術(shù)基本操作包括解剖分離、打結(jié)、引流、縫合。

　　創(chuàng)口處理

　　1.無菌創(chuàng)口

　　指未經(jīng)細菌侵入的創(chuàng)口，多見于外科無菌切口。早期灼傷和某些化學(xué)性損傷已經(jīng)及時處理者�？谇活M面外科的無菌創(chuàng)口主要是面頸部手術(shù)創(chuàng)口。

　　2.污染創(chuàng)口

　　指雖有細菌侵入，但尚未引起化膿性炎癥的創(chuàng)口。

　　在與口鼻腔相通或口腔內(nèi)手術(shù)的創(chuàng)口，是在非無菌

　　條件下進行的，故也屬此類。

　　3.感染創(chuàng)口

　　凡細菌已經(jīng)侵入、繁殖并引起急性炎癥、壞死、化膿

　　的創(chuàng)口和在此情況下進行手術(shù)的創(chuàng)口均為感染創(chuàng)口。

　　創(chuàng)口的愈合

　　1.縫合創(chuàng)口在7～10天內(nèi)全部愈合者，稱為初期或一期愈合 。

　　2.未經(jīng)縫合的創(chuàng)口，其愈合往往經(jīng)過肉芽組織增生，再為周圍上皮爬行覆蓋的過程，在臨床上稱之為二期或延期愈合 (拔牙創(chuàng)口的愈合即屬此類)。

　　各類創(chuàng)口的處理原則

　　無菌創(chuàng)口的處理

　　1.無菌創(chuàng)口均應(yīng)嚴(yán)密縫合 ，疑有污染或術(shù)后滲血較多的創(chuàng)口應(yīng)放置24～48小時的引流物，對死腔過大或滲出物較多的創(chuàng)口應(yīng)延長引流時間至72小時以上。

　　2.無菌創(chuàng)口除為拔除引流物及懷疑已有感染者外，一般不輕易打開敷料觀察，以避免污染。對確需打開者，也應(yīng)遵循無菌原則。

　　3.面部嚴(yán)密縫合的創(chuàng)口可早期暴露 ，并及時以3%過氧化氫和4%硼酸及95%乙醇混合液清除滲出物。

　　4.面部的無菌創(chuàng)口可在術(shù)后5天開始拆線，頸部縫線可在7天左右拆除；光刀手術(shù)創(chuàng)口，拆線應(yīng)推遲至術(shù)后14天。

　　污染創(chuàng)口的處理

　　1.污染創(chuàng)口也應(yīng)行初期縫合，在徹底清創(chuàng)后進行;

　　2.除非高度懷疑或已確診感染者外，一般不打開敷料觀察。

　　3.面部的污染創(chuàng)口也可早期暴露。

　　4.口外污染創(chuàng)口的拆線時間與無菌創(chuàng)口相同，口內(nèi)創(chuàng)口應(yīng)在術(shù)后7～10天拆線，腭裂術(shù)后的創(chuàng)口縫線應(yīng)延長至10天以上拆除。

　　5.為爭取污染創(chuàng)口一期愈合，應(yīng)采取抗感染預(yù)防措施，污染較重且創(chuàng)口深在者應(yīng)給以破傷風(fēng)抗毒素(TAT)。

　　感染創(chuàng)口的處理

　　1.感染創(chuàng)口不作初期縫合，而應(yīng)在感染控制后或病灶清除后進行，且縫合不宜過緊并作可靠的引流。

　　2.感染創(chuàng)口應(yīng)覆蓋和更換敷料，換藥應(yīng)定時;一般每日1次，分泌物多者可每日2次。

　　3.有肉芽組織生長并有大量膿性分泌物的創(chuàng)口，應(yīng)予以濕敷，對高出創(chuàng)面的不健康肉芽組織應(yīng)行剪除，肉芽組織水腫可選用高滲鹽水濕敷。

　　4.膿腔引流宜通暢，并可進行藥物沖洗，瘺管應(yīng)行刮治或燒灼。

　　5.對經(jīng)處理以后縫合的創(chuàng)口，應(yīng)放置引流物，縫線應(yīng)延期至1周后拆除，以免創(chuàng)口裂開。

　　6.感染創(chuàng)口在愈合過程中可根據(jù)具體情況，全身或局部應(yīng)用抗生素，并加強營養(yǎng)支持和維生素攝入，促使創(chuàng)口早期愈合。

　　一患者面部大面積損傷伴有創(chuàng)口感染，以下哪項處理措施是不正確的

　　A.一期嚴(yán)密縫合

　　B.定向拉攏縫合

　　C.應(yīng)用廣譜抗生素控制感染

　　D.全身支持療法

　　E.用生理鹽水濕敷

　　『正確答案』A

　　『答案解析』明顯感染的創(chuàng)口滲出較為明顯，嚴(yán)密縫合會導(dǎo)致引流不暢。

　　換藥的基本原則

　　1.換藥的動作要準(zhǔn)確、輕巧、細致，切忌粗暴。應(yīng)用棉球清潔暴露創(chuàng)面時是“蘸”而不是“揩”、“擦”的動作。

　　2.持鑷應(yīng)在上1/3處，并勿使鑷碰及非換藥區(qū)，保持一“臟”一“凈”，即一鑷接觸創(chuàng)面、一鑷接觸藥碗和消毒敷料。

　　3.多個患者換藥，應(yīng)遵循先無菌創(chuàng)口，后污染創(chuàng)口，再感染創(chuàng)口的順序，并每換一人后必須重新洗手，以防交叉感染。

　　換藥的主要目的是

　　A.清洗傷口

　　B.常規(guī)要求

　　C.檢查和促進創(chuàng)口正常愈合

　　D.使敷料保持整潔

　　E.患者要求

　　『正確答案』C

　　『答案解析』換藥的主要目的是檢查和促進創(chuàng)口正常愈合。

　　常用繃帶技術(shù)

　　1.固定敷料。

　　2.止血并防止或減輕水腫。

　　3.防止或減輕骨折錯位。

　　4.保溫、止痛。

　　5.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染，避免再度受損。

　　四尾繃帶：包扎下頜、頦部創(chuàng)口，壓迫術(shù)后創(chuàng)口

　　交叉十字繃帶：適用于頜面和上頸部創(chuàng)口包扎

　　下列關(guān)于繃帶功效的說法中，哪一項是錯誤的

　　A.保護術(shù)區(qū)和創(chuàng)部，防止繼發(fā)感染

　　B.止血或減輕水腫

　　C.防止成減輕骨折錯位

　　D.遮擋創(chuàng)口，減少對病員的不良刺激

　　E.保溫、止痛、固定敷料

　　『正確答案』D

　　『答案解析』D項不是繃帶功效。