第六章 兒童齲病

　　乳牙患齲情況

　　(1)流行病學(xué)：七八歲達(dá)高峰

　　(2)好發(fā)牙位：以上頜乳切牙、下頜乳磨牙多見(jiàn)，其次是上頜乳磨牙、上頜乳尖牙，下頜乳尖牙和下頜乳切牙較少。

　　(3)好發(fā)牙面：上頜——A易患齲牙面為近中面，其次為遠(yuǎn)中面和唇面;B以近中面、唇面多見(jiàn);C多見(jiàn)于唇面，其次是遠(yuǎn)中面;D多見(jiàn)于合面，其次為遠(yuǎn)中面;E則多發(fā)生于合面和近中面。下頜——A、B較少患齲，患齲多出現(xiàn)于近中面;C多見(jiàn)于唇面，其次是遠(yuǎn)中面和近中面;D多見(jiàn)于合面，其次為遠(yuǎn)中面;E則多發(fā)生于合面和近中面。

　　(4)各年齡階段的乳牙齲病發(fā)生部位特點(diǎn)：1-2歲(上頜乳前牙唇面和鄰面)3-4歲(乳磨牙合面的窩溝)4-5歲(乳磨牙鄰面)

　　(5)左右側(cè)同名牙同時(shí)患齲的現(xiàn)象突出

　　低齡兒童齲ECC ：是小于６歲 的兒童，只要在任何一顆乳牙上出現(xiàn)一個(gè)或一個(gè)以上的齲失補(bǔ)牙面，即為低齡兒童齲。

　　重度低齡兒童齲S- ECC：3周歲或更小年齡 的兒童出現(xiàn)光滑面齲，或患兒口內(nèi)齲失補(bǔ)牙面dmfs≥4(3歲), dmfs≥5(4歲), dmfs≥6(5歲)。

　　 奶瓶齲BBTD ：在上頜乳切牙唇面，由于長(zhǎng)期用奶瓶人工喂養(yǎng)，瓶塞帖附于此處，奶瓶?jī)?nèi)易產(chǎn)酸發(fā)酵的飲料長(zhǎng)時(shí)間作用于此牙面，而該乳牙處于萌出中或萌出不久，更易受酸而脫礦。

　　喂養(yǎng)齲（nursing caries）： 是低齡兒童齲的一種，主要由于不良的喂養(yǎng)習(xí)慣所致。不良的喂養(yǎng)習(xí)慣包括：含奶瓶入睡、牙齒萌出后喝夜奶、延長(zhǎng)母乳或奶瓶喂養(yǎng)時(shí)間、過(guò)多飲用含糖飲料等。喂養(yǎng)齲在臨床上表現(xiàn)為環(huán)狀齲。

　　環(huán)狀齲： 乳前牙唇面、鄰面齲較快發(fā)展成圍繞牙冠的廣泛性的環(huán)行齲,呈卷脫狀,多見(jiàn)于冠中1/3至頸1/3處。原因乳牙新生線礦化薄弱，延伸到牙齒表面的頸部釉質(zhì)表面，形成低礦化區(qū);乳牙牙頸部出生后形成的釉質(zhì)礦化程度低;乳牙牙頸部食物易滯留及自潔作用差)

　　猖獗齲（rampant caries）： 突然發(fā)生、涉及牙位廣泛，迅速形成齲洞，早期波及牙髓，且常常發(fā)生在不好發(fā)的牙齒上的齲病。

　　乳牙易患齲的因素

　　(1)形態(tài)解剖特點(diǎn)：乳牙牙頸部明顯縮窄，牙冠近頸1/3處隆起，鄰牙之間為面的接觸，牙列中存在生理間隙，以及合面的點(diǎn)隙窩溝，均易滯留菌斑和食物殘?jiān)�，成為不潔區(qū)

　　(2)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：乳牙礦化程度較恒牙低，抗酸力弱，釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，易發(fā)生齲

　　(3)兒童飲食特點(diǎn)：兒童飲食多“軟、粘、甜”，易發(fā)酵產(chǎn)酸

　　(4)口腔自潔和清潔作用差：兒童較難自覺(jué)維護(hù)口腔衛(wèi)生，家長(zhǎng)也往往不夠重視。加上兒童的睡眠時(shí)間長(zhǎng)，唾液分泌少，自潔作用差，有利于細(xì)菌繁殖，增加患齲機(jī)會(huì)。

　　乳牙齲病患病特點(diǎn)

　�、倩箭x率高、發(fā)病早

　　②齲發(fā)展速度快：乳牙釉質(zhì)牙本質(zhì)均較薄，且礦化程度低，髓腔大，髓角高，齲壞極易波及牙髓，很快發(fā)展為牙髓病、根尖周病

　�、圩杂X(jué)癥狀不明顯，易忽略

　�、荦x齒多發(fā)、齲壞范圍廣 ⑤修復(fù)性牙本質(zhì)形成活躍

　　乳牙齲病危害性

　　(1)局部影響

　　偏側(cè)咀嚼→面部不對(duì)稱

　　口腔衛(wèi)生惡化→易導(dǎo)致新萌出的恒牙發(fā)生齲蝕

　　乳牙齲發(fā)展成根尖周炎→導(dǎo)致繼承恒牙結(jié)構(gòu)異常、萌出順序和位置異常

　　損傷口腔粘膜軟組織

　　(2)全身影響

　　影響兒童營(yíng)養(yǎng)攝入，從而影響頜面部和全身生長(zhǎng)發(fā)育

　　由齲病轉(zhuǎn)來(lái)的慢性根尖周炎可作為病灶牙引起其他組織發(fā)生感染：腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等

　　影響正確發(fā)音和心理

　　乳牙齲病的治療

　　(1)目的：終止齲蝕的發(fā)展，保護(hù)牙髓的正常活力，避免因齲而引起的并發(fā)癥;恢復(fù)牙體的外形和咀嚼功能，維持牙列的完整性，使乳牙正常替換，利于頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。

　　(2)方法

　　藥物治療  

　　適應(yīng)證：齲蝕面廣泛的淺齲或剝脫狀的環(huán)狀齲，不易制備洞型的乳牙

　　常用藥：2%氟化鈉溶液，1.23%酸性氟磷酸鈉溶液，8%氟化亞錫溶液，75%氟化鈉甘油糊劑，10%氨硝酸銀溶液，38%氟化氨銀溶液，氟保護(hù)漆。

　　作用原理：

　　A 氟+羥磷灰石：1)氟化鈣，再礦化。 2)氟磷灰石，抗酸力提高。

　　B 氨硝酸銀涂布，銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。

　　C 氟化氨銀+羥磷灰石：氟化鈣和磷酸銀，增加牙齒的抗酸力。另外銀離子+蛋白質(zhì)：蛋白銀，有凝固蛋白的作用。氟化氨銀的缺點(diǎn)是對(duì)軟組織有腐蝕作用和使牙齒局部著色變黑。

　　步驟：1)修正外形2)清除牙面、干燥防濕3)涂藥：操作時(shí)應(yīng)反復(fù)涂擦2-3分鐘，每周涂1-2次。涂藥后30分鐘內(nèi)不漱口、不進(jìn)食。

　　修復(fù)治療

　　修復(fù)治療注意事項(xiàng)

　　1)取得家長(zhǎng)的認(rèn)同和患兒的配合

　　2)釉牙本質(zhì)薄，髓腔大，髓角高，牙本質(zhì)小管粗大。因此，操作時(shí)應(yīng)注意：

　　a)去腐和備洞避免對(duì)牙髓的刺激，防止意外露髓

　　b)對(duì)于深齲洞，因接近牙髓，應(yīng)進(jìn)行護(hù)髓治療

　　c)深齲近髓，可疑影響牙髓，應(yīng)警惕對(duì)牙髓的潛在影響，在對(duì)患兒家長(zhǎng)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)考慮這一方面

　　d)墊底材料應(yīng)對(duì)牙髓無(wú)刺激，并應(yīng)注意充填體的厚度，保證充填體的強(qiáng)度

　　3) 牙頸部縮窄，磨牙合面頰舌徑小，易磨耗。因此，備II類(lèi)洞，軸髓壁作成傾斜狀，避免意外露髓，齦壁亦作成水平狀。使用木楔避免懸突

　　4) 乳牙表層釉質(zhì)為無(wú)釉柱層，且有機(jī)質(zhì)含量高，酸蝕時(shí)間是恒牙的2倍。

　　5) 修復(fù)外形時(shí)，應(yīng)考慮生理間隙的特點(diǎn)，不必勉強(qiáng)恢復(fù)鄰面接觸點(diǎn)。當(dāng)數(shù)個(gè)牙的牙冠大面 積破壞時(shí)，應(yīng)注意恢復(fù)咬合高度。

　　6) 應(yīng)選擇對(duì)牙髓刺激小，易于操作，具有釋氟作用的修復(fù)材料

　　臨床上可以下列各點(diǎn)分辨是否有感染的軟化牙本質(zhì)殘留：

　　1)牙本質(zhì)的硬度： 以探針或挖匙探挖，正常的牙本質(zhì)是軟的。

　　2)牙本質(zhì)的色澤：正常的牙本質(zhì)為淡黃色，齲蝕的牙本質(zhì)為黑褐色或褐色，慢性齲的色素沉著尤為明顯。

　　3)齲蝕檢知液：為1%酸性品紅丙二醇，可以使感染的軟化牙本質(zhì)染色。

　　嵌體修復(fù)  

　　1)適應(yīng)證：乳磨牙Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi)復(fù)合洞形。

　　2)優(yōu)點(diǎn)：①恢復(fù)患牙的解剖形態(tài)②恢復(fù)理想的牙間接觸點(diǎn)③修復(fù)體不易折裂，保持率高④修復(fù)后繼發(fā)齲少。

　　3)缺點(diǎn)：①牙體制備時(shí)需去除的牙體組織多②金屬嵌體顏色與牙體不協(xié)調(diào)③修復(fù)體與牙體的磨耗度不一

　　金屬預(yù)成冠修復(fù)

　　1)適應(yīng)證：①牙體組織缺損范圍廣②牙頸部齲無(wú)法制備齦壁者③不能用復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)的釉質(zhì)發(fā)育不全④遺傳性牙齒畸形的修復(fù)，如牙本質(zhì)發(fā)育缺陷⑤牙髓治療后面臨冠折危險(xiǎn)的牙齒⑥冠折牙齒的修復(fù)⑦機(jī)體齲活躍性強(qiáng)易發(fā)生繼發(fā)齲者⑧不良習(xí)慣矯治器的固位體⑨間隙保持器的固位體

　　2)優(yōu)點(diǎn)：①牙體制備所去除的組織較少②較容易恢復(fù)牙冠解剖外形和功能③操作比較簡(jiǎn)單

　　3)缺點(diǎn)：①預(yù)成冠與牙頸部的密合需由操作者用冠鉗處理，易受人為因素的影響②預(yù)成冠較薄易磨損③當(dāng)乳牙牙冠高度不足，磨牙牙冠外形呈花蕾狀時(shí)，如果冠的頸部收縮處理不好，易造成預(yù)成冠脫落。

　　4)操作步驟： ①牙體制備：鄰面制備成近遠(yuǎn)中面相平行，牙頸部不能有肩臺(tái);頰舌面一般不制備，除非頰面近頸部1/3處特別隆起，頰舌面與鄰面相交線角應(yīng)制備成圓鈍移行狀;合面著重切割合面嵴，以去除1mm的牙體表面為佳 ②預(yù)成冠選擇：一是測(cè)量近遠(yuǎn)中徑的大小，二是測(cè)量近頸部的周長(zhǎng) ③修整預(yù)成冠：頸緣應(yīng)到達(dá)齦下0.5-1mm ④磨光頸緣、試戴合適：仔細(xì)檢查合面有無(wú)過(guò)高、牙頸部是否密合等 ⑤粘固

　　年輕恒牙齲病特點(diǎn) ：發(fā)病早、耐酸性差易患齲、齲壞進(jìn)展快，易形成牙髓炎和根尖炎、受乳牙患齲狀態(tài)的影響、第一恒磨牙常出現(xiàn)潛行性齲

　　乳牙易產(chǎn)生繼發(fā)齲的原因

　　(1)乳牙礦化程度偏低，兒童喜食糖類(lèi)，口腔衛(wèi)生較差

　　(2)制備洞型時(shí)，兒童不合作，感染的軟化牙本質(zhì)未除盡

　　(3)受乳牙解剖形態(tài)的限制，在制備洞型時(shí)，不易達(dá)到預(yù)防性擴(kuò)展、抗力形和固位形應(yīng)有的要求，無(wú)基釉質(zhì)或填充體折裂，而引起繼發(fā)齲。

　　(4)乳牙頸部明顯收縮，成形片與木楔的使用難以達(dá)到理想的要求，影響充填體恢復(fù)牙冠的外形或預(yù)成冠的周緣難以與牙體密合。

　　(5)齦乳頭位置較高，操作時(shí)易因唾液、出血而污染，造成充填材料或冠粘結(jié)材料不密合。

　　(6)治療時(shí)幼兒不合作或充填后患兒不遵守醫(yī)囑，過(guò)早咀嚼硬食物影響修復(fù)體質(zhì)量。

　　年輕恒牙齲病治療的修復(fù)特點(diǎn)

　�、傺荔w硬組織硬度比成熟恒牙差，彈性、抗壓力等較低，減少釉質(zhì)裂紋

　�、谒枨粚挻螅�髓角高，齲齒多為急性齲，去齲可用慢速球鉆或挖匙，避免意外露髓

　�、垩辣举|(zhì)小管粗大，髓腔又近牙齒表面，牙髓易受外來(lái)刺激影響，修復(fù)時(shí)注意保護(hù)牙髓

　�、苣贻p恒牙自潔作用差，進(jìn)行齲齒充填時(shí)，還應(yīng)該注意與齲患相鄰窩溝點(diǎn)隙的防齲處理。

　�、菝瘸鲞^(guò)程中遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋部分牙面，若齲蝕波及齦瓣下，需推開(kāi)或切除牙齦，去齲備洞，若齲洞邊緣與齦瓣邊緣平齊，可以暫時(shí)充填，待完全萌出后作永久性修復(fù)

　�、抟�?yàn)槟贻p恒牙的修復(fù)能力強(qiáng)，其深齲治療必要時(shí)可考慮二次去腐修復(fù)。

　　二次去腐修復(fù)（gross caries removal therapy） ：治療分兩次完成。首次去除腐質(zhì)時(shí)，近髓處的軟化牙本質(zhì)不去除，洞底覆蓋氫氧化鈣制劑，之后墊底充填;10-12周后再次治療，去除殘留的軟化牙本質(zhì)后做永久性充填。

　　⑦年輕恒牙在混合牙列期存在垂直向和水平向的移動(dòng)，所以修復(fù)治療以恢復(fù)解剖形態(tài)為主，不強(qiáng)調(diào)鄰面接觸點(diǎn)的恢復(fù)。