第四章 兒童顱面部與牙列的生長發(fā)育

　　生長發(fā)育的年齡階段分期

　　(1)胎兒期fetus period：從受精卵形成到胎兒出生前稱為胎兒期。妊娠頭2個月也稱為胚芽期。該期最易受基因變異和環(huán)境有害因素的影響，母體營養(yǎng)不良和母體疾病也會影響胎兒。如孕婦服用腎上腺皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致無腦兒或唇、腭裂。

　　胚胎第4周，外胚層、內(nèi)胚層、中胚層逐漸分化形成;

　　胚胎第6周，來自外胚層的乳牙牙板也已開始發(fā)生。

　　胚胎第7-8周，面部突起完成聯(lián)合，初現(xiàn)人的面形，口腔和鼻腔外形形成;

　　胚胎第14周，口鼻腔分開;乳牙鈣化開始;

　　胚胎16周，恒牙胚開始形成; 胎兒20周，胎兒出現(xiàn)吮吸反射;

　　(2)新生兒期neonatal period：是自胎兒娩出至出生后4周。生理變化：恒溫→低溫;濕潤→干燥;體重 下降;生理性黃疸。新生兒唾液腺不發(fā)達，口腔黏膜干燥，易發(fā)生白色念珠菌感染。

　　新生線(neonatal line)：胎兒離開母體后環(huán)境與營養(yǎng)的變化在乳牙鈣化進程上留有記錄，即在乳牙冠部同一時期發(fā)育的釉質(zhì)上，出現(xiàn)較明顯的低礦化橫線，又稱發(fā)育停止線。

　　上皮珠(epithelial peal)：新生兒口腔的牙槽粘膜上可出現(xiàn)一至數(shù)個白色米粒大小的球狀物，這是牙板上皮剩余形成的角化物，稱為上皮珠或馬牙子。不必做處理，可自行脫落。

　　(3)嬰兒期infancy period：自出生后4周到1歲。此期的特點是體格生長迅速快，1周歲體重可達出生的3倍，身高約為出生時的1.5倍。6個月左右乳牙開始萌出。

　　(4)幼兒期toddler period：1-3歲為幼兒期。乳牙外傷多發(fā)生在這個階段。3歲左右乳牙全部出齊，但牙齒硬組織礦化程度低，易患齲。此期可以利用語言文字形成條件反射，開始培養(yǎng)小兒的衛(wèi)生習(xí)慣。

　　(5)學(xué)齡前期preschool period：3歲至6-7歲為學(xué)齡前期。感染后的變態(tài)反應(yīng)性疾病開始出現(xiàn)。

　　(6)學(xué)齡期school period：6-7歲到青春期前為學(xué)齡期。淋巴系統(tǒng)的發(fā)育處于高峰期，頸部和腹股溝處的淋巴結(jié)可以觸及。

　　(7)青春期adolescent period：10-20歲為青春期。分為青春前期、性征發(fā)育期、青春后期。

　　淋巴系統(tǒng)：從幼兒期到學(xué)齡期，持續(xù)快速發(fā)育，11-12歲達高峰，約為成人的兩倍

　　神經(jīng)系統(tǒng)：為最早開始發(fā)育的系統(tǒng)，6歲左右達到成人的90% 體格生長：出生后1-2歲和9-14歲有兩個快速生長期

　　生殖系統(tǒng)：從青春期開始快速發(fā)育

　　嬰兒出生時，顱骨與面骨之比約為8：1，到成人時約為1：1。頭蓋骨的生長早于上頜骨，上頜骨早于下頜骨。顱面骨骼的第一快速期在出生后7個月，此期乳牙開始萌出，第2個快速期在4-7歲，此期乳牙列建合完成，第一恒磨牙開始萌出，第3快速期出現(xiàn)在11-13歲，此期間完成乳恒牙列交替，第二恒磨牙萌出，第4快速期出現(xiàn)在16-19歲，此期間恒牙列形成并且恒牙合建立。前囟在1歲-1歲半時完全閉合，后囟在出生后6-8周閉合;顱骨縫早閉見于小頭畸形，骨縫晚閉見于佝僂病、呆小癥和腦積水，骨縫不閉合見于顱骨、鎖骨發(fā)育不全患者。顱縫閉合后，顱骨體積的增長依靠骨的表面增生，即在骨膜下增生新骨，以增大體積，在骨的內(nèi)側(cè)面陳骨吸收，保持其原有骨的厚度不變，而形體日漸增大。在面骨中髁突是最后停止發(fā)育的，到20-25歲時才完全骨化不再生長。兒童時期，如果因感染或外傷損壞髁突，可造成小頜畸形。

　　牙齒的發(fā)育過程包括牙胚的發(fā)生、牙體組織的形成和牙齒萌出。也稱為生長期、鈣化期和萌出期。牙萌出時刺激三叉神經(jīng)，引起唾液分泌量增加，但由于小兒的吞咽功能還不完善，口底又淺，唾液往往流到口外，形成所謂的“生理性流涎”

　　牙列的臨床分期

　　(1)無牙期：出生至6~8個月，乳牙未萌出

　　(2)乳牙列形成期：6~8個月至3歲，乳牙開始萌出至20個乳牙全部萌出。

　　(3)乳牙列期：3歲至6歲，乳牙列完成至第一個恒牙萌出。

　　(4)混合牙列期：6歲至12歲，乳恒牙替換時期。

　　(5)恒牙列期：12歲以后，全部乳牙被替換進入恒牙列期。

　　兒童時期的3個牙列階段和兒童口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)的任務(wù)

　　(1)乳牙列階段(6個月~6歲)：乳牙開始萌出到恒牙萌出之前。任務(wù)：保護乳牙、加強衛(wèi)生宣教、防止乳牙早失造成錯合畸形

　　(2)混合牙列階段(6~12歲)：乳牙開始脫落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替換完畢。任務(wù)：預(yù)防錯畸形，早期矯治，誘導(dǎo)建立正常咬合關(guān)系、防齲 (

　　3)年輕恒牙列階段(12~15歲)：全部乳牙被替換完畢，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。任務(wù)：盡可能保存第一、二恒磨牙

　　咬合發(fā)育階段的分期(Hellman分期)

　　(1)無牙期(ⅠA期)：下頜只有前后運動，無側(cè)方運動，下頜略處于上頜遠中。

　　頜間間隙(intermaxillary space)：無牙期時上下頜只有相當于第一乳磨牙處有接觸，其余部分均無接觸，故從正中觀察上下頜之間有一間隙，稱為頜間間隙。

　　(2)乳牙咬合完成前期(ⅠC期)：出生后6~7個月乳牙開始萌出到2歲半左右全部萌出

　　(3)乳牙咬合完成期(ⅡA期): 2歲半左右乳牙全部萌出開始到6歲左右恒牙即將萌出

　�、偃檠懒谐霈F(xiàn)生理間隙：間隙出現(xiàn)表明頜骨在增長，間隙的出現(xiàn)有利于恒牙的萌出與排列

　　靈長間隙(primate space)：靈長類動物的牙列中，上頜II、III和下頜III、IV之間的間隙。

　　發(fā)育間隙(developmental space)：隨著頜骨的發(fā)育，3~4歲左右乳牙列中出現(xiàn)的生理性間隙。

　　生理間隙：靈長間隙和發(fā)育間隙統(tǒng)稱為生理間隙。

　�、谘拦�的發(fā)育變化：尖牙間距增寬，第一乳磨牙前牙弓長度減小

　�、勰┒似矫�(terminal plane)：上下頜第二乳磨牙遠中面稱為末端平面

　　【表現(xiàn)類型】：垂直型(末端平面為一條垂直線);近中型(下頜V遠中面位于上頜V遠中面的近中，末端平面呈近中階梯);遠中型(下頜V遠中面位于上頜V遠中面的遠中，末端平面呈遠中階梯)。近中型>垂直型>遠中型

　　【臨床意義】：上下頜第二乳磨牙遠中面對第一恒磨牙的萌出有誘導(dǎo)作用，與第一恒磨牙初期咬合關(guān)系的建立密切相關(guān)。 ④乳牙的咬合及磨耗：深覆合→淺覆合;前牙近似垂直→淺覆蓋

　　(4)第一恒磨牙或恒切牙萌出開始期(ⅡC期)

　　【第一恒磨牙萌出路徑】：影響第一恒磨牙正常萌出的主要因素有第一恒磨牙的發(fā)育位置方向、萌出速度和上下頜骨的發(fā)育程度，以及牙列中的生理間隙和末端平面類型等。開始萌出時，上頜6牙軸向遠中傾斜，下頜6向近中傾斜，上下6與第二乳磨牙之間存在間隙。隨著萌出，上頜6牙軸向近中傾斜，下頜6牙軸與咬合平面垂直，緊貼第二乳磨牙遠中面。

　　【第一恒磨牙中性合建立途徑】： ①乳牙列末端平面呈近中階梯型，第一恒磨牙萌出后即直接達到中性關(guān)系

　　②末端平面為垂直型者，有靈長間隙的乳牙列，第一恒磨牙萌出時推下頜乳磨牙向前向前，利用靈長間隙向前移動，下頜較上頜近中移位大，使末端平面成為近中階梯型，然后第一恒磨牙可以轉(zhuǎn)為中性合關(guān)系

　�、蹮o生理間隙的閉鎖型乳牙列，利用剩余間隙向前移動而達到中性合關(guān)系

　　【切牙的替換方式】：上唇下舌

　　(5)第一恒磨牙萌出結(jié)束及恒前牙萌出期 (ⅢA期)

　　①尖牙間距增加：尖牙間距即兩側(cè)乳尖牙或恒尖牙牙尖頂?shù)木嚯x。男增長大于女

　　②磨牙間距的變化：磨牙間距為兩側(cè)第一恒磨牙近中舌尖之間的距離。上頜有所增加，下頜無明顯增加。

　　③牙弓向前生長：這是因為恒切牙比乳切牙向唇側(cè)傾斜

　�、芮醒老蜻h中萌出：主要是由于恒側(cè)切牙和尖牙牙胚的擠壓，待側(cè)切牙和尖牙完全萌出后，間隙會自行消失

　　丑小鴨階段(ugly duckling stage ):由于恒切牙初萌時體積大，歪斜不齊，加之剛萌出的恒切牙牙冠與兒童面型、相鄰乳牙、牙弓不協(xié)調(diào)，故稱此階段為丑小鴨階段。

　�、菹虑醒罁頂D現(xiàn)象改善

　　(6)側(cè)方牙群替換期(ⅢB期)：臨床上將恒尖牙和第一、第二前磨牙稱為側(cè)方牙群

　�、偈Ｓ嚅g隙(leeway space)：乳牙側(cè)方牙群近遠中徑大于恒牙，二者之差稱剩余間隙。上頜0.9mm，下頜1.7mm。剩余間隙的存在有利于第一恒磨牙在側(cè)方牙群替換期建立正常的咬合關(guān)系，特別是末端平面垂直型和遠中型關(guān)系的兒童，可以利用剩余間隙前移達到正常的咬合關(guān)系。

　�、谘拦�周長的變化：上頜不明顯，下頜減小

　　(7)第二恒磨牙萌出開始期(ⅢC期)和第二恒磨牙萌出完成期(IVA期)：牙弓長度明顯縮短，下頜更明顯。如果第二恒磨牙在乳牙全部脫落，繼承恒牙全部萌出后萌出則影響不大。如果乳牙滯留或繼承恒牙萌出過緩，第二恒磨牙萌出會使剩余間隙縮小，造成前牙擁擠。

　　(8)第三恒磨牙萌出開始期(IVC期)和第三恒磨牙萌出完成期(V期)