第三章 牙急性損傷

　　1. 概述

　　牙外傷是指牙齒的急性損傷，包括牙體硬組織的急性損傷和牙周組織的急性損傷者累及牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)，牙骨質(zhì)和牙髓，后者累及牙周膜牙槽骨和牙齦黏膜，這些損傷可單獨發(fā)生，也可同時發(fā)生，牙外傷最常見的是牙冠折。牙外傷在兒童和青少年人群中較多發(fā)生，流行病學(xué)資料表明，牙外傷發(fā)生率介于5%-35%之間，乳牙和恒牙牙外傷的發(fā)病高峰年齡段分別是2-3歲和9-10歲。

　　2.牙外傷的分類

　　WHO標準：牙釉質(zhì)折裂 未累及牙髓的冠折 累及牙髓的冠折 根折冠根折 牙脫位

　　牙撕脫 牙槽突折裂

　　Andreasen 標準：牙硬組織和牙髓損傷 牙硬組織和牙髓牙槽突損傷 牙周膜損傷 牙齦及口強黏膜損傷

　　常用臨床分類： 牙震蕩 牙折(冠折根折冠根折) 牙脫位(部分脫位，嵌入性脫位，完全脫位)

　　3牙外傷的診斷

　　問診：什么時間，對全脫出和移位牙非常重要，影響治療的選擇。

　　什么地點 ，估計傷口污染情況。

　　是否有意識喪失，牙齒是否有陳舊性外傷，以及全身病史。

　　視診：軟組織傷口的深度，有無異物。硬組織是否有裂紋(外傷牙唇面平行光投照)、折斷、露髓、及移位情況。

　　松動度檢查：0-3度0無松動，1水平動度≤1毫米，2水平動度≥ 1毫米，3=軸向棟度。注意0度可能是1。沒有受傷2。挫入或側(cè)向移位3。復(fù)查時牙根固連。

　　叩診：較高的金屬叩診音提示外傷牙嵌入骨內(nèi)，側(cè)向或挫入脫位，復(fù)診時提示牙根固連。正常牙齒叩診能感覺到，而上述三種情況患牙無法感覺到叩診。

　　X 線檢查，

　　牙髓活力檢查

　　4.牙外傷的臨床表現(xiàn)和治療

　　1)牙震蕩：

　　驟然在外力作用下引起的牙周膜的輕度損傷，無牙體硬組織的缺損。無移位，無不正常的松動，唯一不正常的是較明顯的叩痛。牙周膜有水腫和出血。不需特殊治療，受傷兩周內(nèi)進食軟食，適當(dāng)調(diào)牙合，受傷3,6,12月后定期復(fù)查，發(fā)生牙髓壞死的需及時作根管治療。

　　2)牙折：

　　冠折：

　　未穿髓：細菌和細菌毒素可通過開放的牙本質(zhì)小管侵入牙髓導(dǎo)致牙髓炎癥。治療原則：保護牙髓避免外界刺激，恢復(fù)正常功能和美觀。適當(dāng)調(diào)牙合，調(diào)磨，復(fù)合樹脂修復(fù)外形。如有出血則建議先進行暫時充填。治療后1,3,6,12月及1,2年定期復(fù)查，了解牙髓活力情況及牙根發(fā)育狀況。已有牙髓或根尖周病變的應(yīng)行根管治療。

　　穿髓：牙根完全發(fā)育的行根管治療。牙根未發(fā)育完成可視情況行蓋髓，活髓切斷、根尖誘導(dǎo)術(shù)或根管治療

　　根折：

　　去除冠折片，根段牙根長度不短于牙冠長度，牙周組織正�？筛�管治療。斷面位于齦下0-2mm , 可行切齦術(shù)，暴露牙斷面，樁冠修復(fù)。斷面低于齦下2mm，可正畸牽引，4-6周行樁冠修復(fù)。伴脫位的病人應(yīng)進行復(fù)位。動作要輕柔。

　　冠根折：

　　斜折：牙根完全發(fā)育------根管治療

　　牙根未完全發(fā)育-----根尖誘導(dǎo)術(shù)，切齦術(shù)、正畸牽引術(shù)后樁冠修復(fù)

　　縱折：多數(shù)拔除

　　3)牙脫位(在外力作用下牙齒脫離牙槽窩的現(xiàn)象)

　　半脫位：伸長感，咬合時有早接觸，疼痛，齦緣出血，牙松動，但無牙移位。適當(dāng)調(diào)和，進食軟食1—2周。

　　外向脫位：牙松動，疼痛、移位、齦緣出血、伸長感明顯，有咬合障礙，線片示牙根尖與牙槽窩之間的透射間隙增加。治療：局麻下復(fù)位，固定2—4周，復(fù)位后3/6/12個月進行復(fù)查，如果牙髓壞死，行根管治療。

　　側(cè)向脫位：松動度不增加，叩診有音調(diào)較高的金屬音，X線示牙根偏移，根尖周牙槽窩空虛，常伴有牙槽窩或牙槽骨的骨折。局麻下復(fù)位(牙齒及牙槽窩或牙槽骨)，固定至少3---4周以上根尖孔未發(fā)育完成的定期復(fù)查，牙髓活力檢測、X線片檢測，成熟牙根管治療。

　　嵌入性脫位：牙的頜面或切緣低于正常，臨床牙冠變短，齦緣有滲血牙齒不松動，叩診時有音調(diào)較高的金屬音， X線片 示根尖區(qū)的牙周膜間隙變窄或消失。治療：根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒牙在局麻下輕輕松離扣鎖位置任其自然萌出。多數(shù)牙半年能萌出至原來位置。外傷后1、3、6月定期復(fù)查，若牙髓壞死則行根尖誘導(dǎo)

　　成形術(shù)。成熟牙一般不能自行萌出，需在局麻下復(fù)位固定2—4周，去除固定前根管治療。

　　牙撕脫：也可稱作亞完全性脫位，即 牙從牙槽窩中脫出，牙槽窩空虛。治療：牙再植術(shù)�；佳离x體時間

　　體外保存方式，患牙發(fā)育情況，患牙自身牙體牙髓牙周情況及患者的全身情況決定了治療的選擇方案及預(yù)后。

　　再植牙的愈合方式：

　　1、 牙周膜的愈合：牙合牙槽骨之間形成正常牙周膜,

　　2、 骨性粘鏈：牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)被吸收并由周圍的骨質(zhì)修復(fù)代替，使牙根與牙槽骨緊密相連。

　　3、 炎性肉芽組織：牙根面和根周牙槽骨均有吸收破壞，由肉芽組織代替。

　　4)牙槽突骨折：可以使線性的，也可以是粉碎的，骨折片有明顯的動度，搖動傷區(qū)一個牙骨段上幾個牙 一起移動。手法復(fù)位，調(diào)改創(chuàng)傷性咬合，并堅固固定四周。

　　5.牙外傷并發(fā)癥：

　　1)牙髓炎：冠折近隨，外界刺激通過暴露的牙本質(zhì)小管刺激牙髓組織引起牙髓炎

　　2)牙髓壞死：牙折露髓或脫位牙易發(fā)生嵌入性脫位有96%看發(fā)生牙髓壞死。根尖發(fā)育完成

　　的牙更易發(fā)生牙髓壞死。

　　3)髓腔變窄或消失：常發(fā)生于有牙髓活力的外傷牙，輕度外傷牙由于隨腔內(nèi)鈣鹽加速沉積，引起髓腔變窄或消失，半脫位的牙遠期可出現(xiàn)，牙根未形成而保髓治療的患牙易出現(xiàn)。

　　4)慢性根尖周炎：外傷牙治療不及時或損傷程度嚴重，較大的根尖囊腫常發(fā)生于外傷后久

　　不治療的年輕恒牙

　　5)根外吸收：牙根外吸收常在外傷后3-9周就能發(fā)現(xiàn)牙根的表面吸收表現(xiàn)為不伴有相應(yīng)牙槽骨硬板破壞的牙根面的小坑狀缺損。再植后其吸收的牙根表面的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)由修復(fù)性牙本質(zhì)替代，表現(xiàn)為牙周膜間隙消失的骨性粘連。

　　6. 牙外傷的治療順序：

　　即刻治療(幾小時內(nèi)盡快治療)：牙外傷脫出，牙槽骨骨折，部分脫出，測向移位和根折。

　　盡快治療(24小時之內(nèi))：牙齒挫入，牙震蕩和松動冠折露髓，乳牙。

　　延遲治療24小時之后)，冠折為露髓

　　乳牙外傷處理原則及技巧

　　—、概述：

　　乳牙外傷常發(fā)生于2-4歲兒童，跌倒是造成乳牙損傷的主要原因，臨床表現(xiàn)與恒牙大致相同， X線片示最有價值的診斷依據(jù)。

　　乳牙外傷對繼承恒牙的影響：

　　1) 牙冠部形成異常(白斑或黃褐色斑、釉質(zhì)形成不全、牙冠形態(tài)異常)

　　2) 牙胚位置異常

　　3) 萌出異常(位置、時間)

　　4) 牙齒形態(tài)異常(牙根發(fā)育停止、牙根彎曲、牙瘤樣形態(tài))

　　最常見的是牙冠白斑樣改變，受傷強度越大，受傷年齡越小所受的影響越大，發(fā)生的障礙越嚴重。對于兒童的監(jiān)護人，有必要讓其了解到：定期復(fù)查隨診至恒牙萌出為止是非常必要地。

　　二、乳牙外傷的治療及預(yù)后

　　治療原則：促進乳牙牙髓及牙周組織修復(fù)，避免恒牙胚進一步受傷害。

　　冠折未露髓：適當(dāng)調(diào)和，進食軟食1-2周。預(yù)后大多良好，乳牙幾乎維持到正常的替牙期，繼替恒牙壓根繼續(xù)發(fā)育。預(yù)后不良會發(fā)生牙髓壞死，牙冠變色，牙根吸收異常，根尖周病，乳牙壓根吸收不完全，繼替恒牙壓根停止發(fā)育。

　　冠折露髓：牙髓治療。預(yù)后大多良好，乳牙幾乎維持到正常的替牙期，繼替恒牙壓根有硬組織產(chǎn)生根尖閉鎖。預(yù)后不良，牙冠變色，根尖周病，牙根異常吸收，乳牙牙根吸收不全。

　　根折：拔除。預(yù)后大多不良，以折斷部為中心的根尖周病，牙根吸收異常，折斷牙根的殘留，骨性粘連

　　牙齒松動移位、嵌入性脫位、部分脫位、完全脫位：治療：嵌入性脫位如果牙根直接嵌入恒牙胚，需及時拔除，否則任其自然萌出。移位牙脫位牙復(fù)位后固定3—4周，調(diào)和，進軟食1—2周，牙髓暴露或壞死行牙髓治療。輕度多數(shù)預(yù)后良好脫，乳牙幾乎維持到正常的替牙期，繼替恒牙壓根壓根停止發(fā)育。重度預(yù)后不良牙髓壞死，牙冠變色，牙根吸收異常，根尖周病，乳牙壓根吸收不完全，繼替恒牙壓根停止發(fā)育，牙齒移位、脫落

　　牙外傷預(yù)后不良的最終修復(fù)：恒牙列最終發(fā)育完全之前18歲，不做最終修復(fù)，早期喪失恒牙會導(dǎo)致槽骨 吸收，應(yīng)盡量保持外傷牙至最終修復(fù)年齡，慢性炎癥反復(fù)引起不適、伴有快速牙槽骨吸收，出現(xiàn)強烈不適時可選擇拔除患牙。

　　乳牙外傷導(dǎo)致繼承恒牙遲萌、埋伏牙：黏膜開窗，黏膜開窗+牽引，骨開窗+牽引。

　　例題：

　　1.口腔頜面部局部麻醉的并發(fā)癥有 ( )

　　A.牙根折斷 B.頜骨骨折 C暈厥、過敏、中毒 D.上頜竇損傷 E.牙齦撕裂

　　2.急性牙髓炎最有效的治療方法是 ( )

　　A.拔除患牙 B，開髓引流 C.相應(yīng)牙齦處分開引流 D.去腐蝕 E，消炎止痛

　　3.正中咬合時，上頜第一磨牙的近中頰尖咬于下頜第一磨牙與下頜第二磨牙之間，稱為 ( )

　　A.近中錯殆 B.遠中錯殆 C鎖殆 D.正中殆位 E.深覆殆

　　參考答案

　　1-3 CBA