第三十六章 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

　　第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥

　　子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近來有明顯增高，是常見婦科疾病之一。在婦女人口中的確切發(fā)病情況仍不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率多數(shù)是在住院手術(shù)病例的基礎(chǔ)上計(jì)算出來的。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%~15%患者發(fā)現(xiàn)有此病存在。以30~40歲生育年齡婦女居多。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢，約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下部后壁漿膜等。

　　絕經(jīng)后或切除雙側(cè)卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止此病的發(fā)展，故內(nèi)異癥是激素依賴性疾病。

　　一、發(fā)病機(jī)制

　　尚未完全闡明。

　　子宮內(nèi)膜異位癥不僅在婦科范圍內(nèi)，就是在整個(gè)人體當(dāng)中，也是一個(gè)奇特的病理生理現(xiàn)象。

　　為什么一種組織，形態(tài)上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個(gè)部位生產(chǎn)發(fā)展?

　　50多年來對(duì)這個(gè)有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥的組織發(fā)生學(xué)的問題，學(xué)者們提出的假說不下十余種，經(jīng)過時(shí)間和實(shí)踐的驗(yàn)證，主要有以下學(xué)說：

　　1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：

　　于1921年Sampson最早提出，又稱為經(jīng)血逆流學(xué)說，認(rèn)為婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。這一學(xué)說經(jīng)歷了幾個(gè)必須的關(guān)鍵的驗(yàn)證。

　　1)經(jīng)血逆流“必須”確實(shí)發(fā)生;

　　2)子宮內(nèi)膜細(xì)胞“必須“能夠通過輸卵管;

　　3)從子宮腔輸送出去的內(nèi)膜細(xì)胞“必須“能夠存活，如剖宮產(chǎn)切口及分娩時(shí)會(huì)陰切口出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥。

　　從而目前內(nèi)膜種植學(xué)說已為人們所公認(rèn)。

　　2.淋巴及靜脈播散學(xué)說：

　　經(jīng)血倒流的方式只能解釋出現(xiàn)在腹腔的內(nèi)膜異位癥，而不能解釋偶見的，發(fā)生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學(xué)者在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中和盆腔靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜細(xì)胞可通過淋巴和靜脈播散。

　　3.體腔上皮化生學(xué)說：

　　人體的一些組織并不是一成不變的。在某種因子如炎癥，激素等的刺激下，一種細(xì)胞可以轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N細(xì)胞，甚至產(chǎn)生相應(yīng)的生理功能，這就叫做化生。卵巢生發(fā)上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer提出由體腔上皮分化而來的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥和持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。此學(xué)說提出很早，至今尚無足夠的事實(shí)支持證明其說。

　　有人反駁：

　　1)如果體腔上皮可以化生為子宮內(nèi)膜，則男性也應(yīng)有同樣的現(xiàn)象，可至今卻從無這樣報(bào)道。2)胸腔及腹腔均來源于體腔上皮，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系化生而來，則胸腹腔亦應(yīng)常見，但實(shí)際上極少發(fā)生。

　　3)異位癥從不發(fā)生先天性無子宮內(nèi)膜的婦女，甚至青春期的女性雖有內(nèi)膜，但因其沒有功能，也從無異位癥發(fā)病。

　　二、病理

　　主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個(gè)自然引流的通路，因此在局部形成一個(gè)內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點(diǎn)和囊性腫物。

　　卵巢最多見，約80%患者病變累及一側(cè)卵巢，50%患者同時(shí)波及雙側(cè)卵巢。(卵巢巧克力囊腫)。其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜接觸機(jī)會(huì)多，也是異位癥好發(fā)部位。早期可見散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)，也可發(fā)生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內(nèi)膜可累及宮頸、卵管等部位。

　　在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有的僅在卵巢囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)診為子宮異位癥。