第三十三章 女性生殖器腫瘤

　　第一節(jié)   子宮內(nèi)膜癌

　　子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。

　　病因?qū)W

　　子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關(guān)：

　　一、長期持續(xù)的 雌激素刺激 ：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。

　　(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點(diǎn)等有關(guān)。

　　二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為 子宮內(nèi)膜癌綜合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

　　• 糖尿�。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽�常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。

　　• 高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

　　• 不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

　　三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

　　根據(jù)臨床資料與流行病學(xué)研究結(jié)果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機(jī)制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預(yù)后良好，多發(fā)生于年輕女性;后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

　　病理改變

　　一、巨檢：病變多見 于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多�？煞譃閺浡�型與局限型。

　　(一)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

　　(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。

　　二、顯微鏡檢 介紹5種類型： kao120.com

　　(1)腺癌：約占80%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

　　根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，II級(中分化腺癌)，III級(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點(diǎn)是腺癌中含成團(tuán)成熟分化好的良性鱗狀上皮。

　　(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見于年老的晚期患者。

　　(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤呈管狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的 鞋釘狀細(xì)胞， 表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

　　(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　轉(zhuǎn)移途徑：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴(kuò)散到直腸淋巴結(jié)。

　　3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

　　臨床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術(shù)病理分期。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

　　(一)子宮出血： 絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血 是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

　　(二)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機(jī)會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮;或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。