第九節(jié) 生殖器結(jié)核(重點(diǎn))

　　由結(jié)核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結(jié)核，又稱結(jié)核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女。近年生殖器結(jié)核的發(fā)病率有升高趨勢

　　一、傳染途徑

　　生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)核病灶，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核，約10%的肺結(jié)核患者伴有生殖器結(jié)核。

　　常見的傳染途徑

　　1.血行傳播 為最主要的傳播途徑。青春期時正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播。結(jié)核桿菌感染肺部后，大約一年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染，結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴(kuò)散到子宮內(nèi)膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。

　　2.直接傳播 腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器

　　3.淋巴傳播 較少見。消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器。

　　4.性交傳播 極為罕見。男性患泌尿系結(jié)核，通過性交傳播。

　　生殖器結(jié)核潛伏期很長，可達(dá)1-10年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時，其原發(fā)病灶已愈。

　　二、病理

　　1.輸卵管結(jié)核 占女性生殖器結(jié)核的90%-100%，雙側(cè)性居多，外觀可有不同表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面見多個粟粒結(jié)節(jié)，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎。

　　2.子宮內(nèi)膜結(jié)核 常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，占生殖器結(jié)核的50%-80%。輸卵管結(jié)核患者約半數(shù)同時有子宮內(nèi)膜結(jié)核。病變首先出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，隨著病情進(jìn)展，子宮內(nèi)膜受到不同程度結(jié)核病變的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小

　　3.卵巢結(jié)核 亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，約占生殖器結(jié)核的20%-30%。因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少，但由血循環(huán)傳播的感染，可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

　　4.宮頸結(jié)核 常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播，較少見，約占生殖器結(jié)核的10%-20%。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或?yàn)闈�瘍，這時外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

　　5.盆腔腹膜結(jié)核 盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。根據(jù)病變特征不同，分為滲出型及粘連型。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　生殖器結(jié)核的臨床表現(xiàn)很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重

　　(一)不孕

　　由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞;或因輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢，但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運(yùn)輸功能;子宮內(nèi)膜受到結(jié)核病灶的破壞也可致不孕，故絕大多數(shù)患者不孕。在原發(fā)性不孕患者中生殖器結(jié)核常為主要原因之一。

　　(二)月經(jīng)失調(diào)早期

　　因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多。多數(shù)患者就診時患病已久，子宮內(nèi)膜已遭受不同程度破壞，而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。

　　(三)下腹墜痛

　　由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

　　(四)全身癥狀

　　若為活動期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，輕者全身癥狀不明顯，有時僅有經(jīng)期發(fā)熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　(五)全身及婦科檢查

　　由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發(fā)現(xiàn)患有盆腔結(jié)核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴(yán)重患者若有腹膜結(jié)核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一般發(fā)育較差，往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。