第七節(jié) 盆腔炎癥

　　一 、概述

　　女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)稱盆腔炎。盆腔炎大多發(fā)生 在性活躍期，有月經(jīng)的婦女。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見(jiàn)的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見(jiàn)。

　　盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發(fā)展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，不僅嚴(yán)重影響婦女健康、生活及工作，也會(huì)造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

　　女性生殖道自然防御功能 ：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕齡婦女子宮內(nèi)膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管的蠕動(dòng)，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統(tǒng)。

　　二、病原體

　　(一)引起盆腔炎的病原體有兩個(gè)來(lái)源：

　　1.來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的菌群包括需氧菌及厭氧菌。

　　2.來(lái)自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結(jié)核桿菌、綠膿桿菌等。

　　(二)病原體其致病特點(diǎn)：

　　引起盆腔炎的病原體可以單純?yōu)樾柩蹙�、單純厭氧菌或需氧菌及厭氧菌的混合感�?可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。需氧菌及兼性厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等;厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

　　1.鏈球菌

　　革蘭陽(yáng)性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對(duì)青霉素敏感。

　　2.葡萄球菌

　　革蘭陽(yáng)性球菌，是產(chǎn)后、手術(shù)后生殖器炎癥及傷口感染常見(jiàn)的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對(duì)一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

　　3.大腸桿菌

　　革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當(dāng)機(jī)體極度衰弱時(shí)可引起嚴(yán)重感染，甚至產(chǎn)生內(nèi)毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效，但易產(chǎn)生耐藥菌株，最好作藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。

　　4.厭氧菌

　　厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽(yáng)性消化鏈球菌、消化球菌等。這些細(xì)菌主要來(lái)源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。感染的特點(diǎn):容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告70%-80%盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類桿菌的致病力最強(qiáng)，常伴有嚴(yán)重感染形成膿腫。在有糞臭味的膿液中光鏡下見(jiàn)到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細(xì)胞內(nèi)，提示為脆弱類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見(jiàn)于產(chǎn)褥感染、感染性流產(chǎn)、輸卵管炎，雖屬常見(jiàn)但不伴有嚴(yán)重的盆腔感染。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，對(duì)診斷有幫助。

　　5.淋病奈氏菌

　　革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患者可發(fā)生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經(jīng)期或經(jīng)后7日內(nèi)發(fā)病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對(duì)治療反應(yīng)敏感。淋病奈氏菌對(duì)青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。

　　6.衣原體

　　常見(jiàn)為沙眼衣原體，其特點(diǎn)與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。

　　7.支原體

　　支原體是一類無(wú)細(xì)胞壁的原核細(xì)胞微生物，形態(tài)上呈多形性，是正常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

　　三、感染途徑

　　(一)經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延 (二)沿生殖器粘膜上行蔓延 (三)經(jīng)血循環(huán)傳播 (四)直接蔓延

　　四、急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染

　　2宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染

　　3.經(jīng)期衛(wèi)生不良 (上述感染的病原體以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。)

　　4.感染性傳播疾病

　　5.鄰近器官炎癥直接蔓延

　　6.慢性盆腔炎急性發(fā)作

　　7.宮內(nèi)節(jié)育器

　　(二)病理

　　1.急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎多見(jiàn)于流產(chǎn)、分娩后。

　　2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據(jù)不同的傳播途徑而有不同的病變特點(diǎn)。

　　(1)若炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導(dǎo)致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內(nèi)則形成輸卵管積膿。

　　(2)卵巢很少單獨(dú)發(fā)炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連而發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習(xí)稱附件炎。炎癥可通過(guò)卵巢排卵的破孔侵入卵巢實(shí)質(zhì)形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發(fā)生在急性附件炎初次發(fā)病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發(fā)作的基礎(chǔ)上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔結(jié)締組織炎。內(nèi)生殖器急性炎癥時(shí)，或陰道、宮頸有創(chuàng)傷時(shí)，病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織而引起結(jié)締組織充血、水腫及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。以宮旁結(jié)締組織炎最常見(jiàn)，開(kāi)始局部增厚，質(zhì)地較軟，邊界不清，以后向兩側(cè)盆壁呈扇形浸潤(rùn)，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發(fā)破入直腸或陰道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內(nèi)器官發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，往往蔓延到盆腔腹膜，發(fā)炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當(dāng)有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內(nèi)，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見(jiàn)。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網(wǎng)膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

　　5.敗血癥及膿毒血癥。當(dāng)病原體毒性強(qiáng)，數(shù)量多，患者抵抗力降低時(shí)，常發(fā)生敗血癥。多見(jiàn)于嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染、感染流產(chǎn)，近年也有報(bào)道放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管結(jié)扎手術(shù)損傷器官引起的敗血癥，若不及時(shí)控制，往往很快出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。發(fā)生感染后，若身體其他部位發(fā)現(xiàn)多處炎癥病灶或膿腫者，應(yīng)考慮有膿毒血癥存在，但需經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)

　�、侔l(fā)病時(shí)下腹痛伴發(fā)熱，若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。

　　②月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多。

　�、廴粲懈鼓ぱ祝瑒t出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

　�、苋粲心撃[形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

　�、萑粼诟鼓ね饪芍赂篂a、里急后重感和排便困難。