第四節(jié) 羊水栓塞

　　1.定義

　　在分娩過程中，羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和DIC等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征稱羊水栓塞，是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，發(fā)生在足月分娩的死亡率高達70%～80%，也可發(fā)生在中期妊娠流產(chǎn)，但極少造成產(chǎn)婦死亡。

　　2.相關(guān)因素

　　羊水栓塞是由羊水中的有形物質(zhì)(胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞)進入母體血循環(huán)引起，與以下因素有關(guān)：

　　(1)子宮收縮過強(包括縮宮素使用不當(dāng))，致使羊膜腔內(nèi)壓力增高。

　　(2)宮頸或子宮損傷處有開放的靜脈或血竇存在。

　　(3)當(dāng)胎膜破裂后羊水由開放血管或血竇進入母體血循環(huán)導(dǎo)致本病發(fā)生。

　　(4)宮頸撕傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產(chǎn)術(shù);羊膜腔穿刺及鉗刮術(shù)。

　　羊水栓塞發(fā)生的主要原因：過強宮縮、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高是;胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)中生理、病理性血竇開放是其發(fā)生的誘因。

　　病理生理

　　羊水進入母體血循環(huán)后，通過阻塞肺小血管，引起過敏反應(yīng)和凝血機制異常而導(dǎo)致機體發(fā)生一系列病理生理變化。

　　1.肺動脈高壓

　　羊水內(nèi)有形物質(zhì)→經(jīng)肺動脈→肺循環(huán)→阻塞小血管→引起肺動脈高壓;羊水→凝血系統(tǒng)→啟動凝血→血管內(nèi)形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神經(jīng)興奮→加重肺小血管痙攣。羊水內(nèi)抗原成分引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)→反射性地引起肺內(nèi)小血管痙攣。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭→呼吸循環(huán)功能衰竭。

　　2.過敏性休克

　　羊水中胎兒有形成分為致敏原，作用于母體，引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，所導(dǎo)致的過敏性休克多在羊水栓塞后立即出現(xiàn)休克(血壓驟降甚至消失)。

　　3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

　　妊娠時母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含大量促凝物質(zhì)可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。羊水中亦含有纖溶激活酶，而纖維蛋白原下降同時可激活纖溶系統(tǒng)。由于大量凝血物質(zhì)的消耗和纖溶系統(tǒng)的激活，產(chǎn)婦血液系統(tǒng)由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶亢進，血液不凝固，發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及失血性休克。

　　4.急性腎功能衰竭

　　由于休克和DIC，腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭。

　　1.臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過可分為三個階段。

　　(1)休克：可因肺動脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應(yīng)引起的過敏性休克。開始時產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀;繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、肺底部出現(xiàn)濕音，心率加快，面色蒼白、四肢厥冷，血壓下降等。

　　(2)DIC引起的出血：是難以控制的全身廣泛性出血，大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚粘膜出血、血尿甚至出現(xiàn)消化道大出血。產(chǎn)婦可因出血性休克死亡。

　　(3)急性腎功能衰竭：羊水栓塞后期患者出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)。