第二章　中醫(yī)診斷基礎(chǔ)

　　第一節(jié)　中醫(yī)診斷學(xué)概述

　　一、主要內(nèi)容

　　中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容，包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。

　　八綱：指陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)辨證要點(diǎn)，也是辨證的綱領(lǐng);

　　寒熱用以分辨疾病的屬性;

　　表里用以分辨疾病病位與病勢(shì)的淺深;

　　虛實(shí)用以分辨邪正的盛衰。

　　陰陽是區(qū)分疾病類別的總綱。

　　二、基本原則

　　1.審內(nèi)察外，整體統(tǒng)一

　　2.四診合參

　　3.辨證求因，審因論治

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　　第二節(jié)　四診

　　四診，它包括望、聞、問、切四個(gè)內(nèi)容。是診察疾病的方法，又稱為“診法”。

　　中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，局部的病變可以影響及全身，反之內(nèi)臟的病變，可以從體表的不同組織器官和部位反映出來。所以通過望色、聞聲、問癥、切脈等手段，診察疾病顯現(xiàn)在各個(gè)部位的癥狀和體征，就可以了解疾病的原因、性質(zhì)及其內(nèi)部聯(lián)系，從而為辨證論治提供依據(jù)。

　　望、聞、問、切是用以調(diào)査了解疾病變化的四種不同方法，各有其獨(dú)特作用，不能相互取代。在臨床運(yùn)用時(shí)，必須將它們有機(jī)地結(jié)合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，保證判斷的準(zhǔn)確性。任何只強(qiáng)調(diào)某一種診法的重要性，而忽視其他診法的做法，都是不對(duì)的。

　　一、望診

　　望診，是對(duì)病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質(zhì)異常變化進(jìn)行有目的觀察，以測(cè)知內(nèi)臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)通過長(zhǎng)期大量的醫(yī)療實(shí)踐，逐漸認(rèn)識(shí)到機(jī)體外部，特別是面部、舌質(zhì)、舌苔與臟腑的關(guān)系非常密切。如果臟腑氣血陰陽有了變化，就必然反映到體表。因此，通過望診就可以了解到機(jī)體內(nèi)部的某些病變。

　　(一)望神的臨床表現(xiàn)和意義

　　神，是人體生命活動(dòng)總的外在表現(xiàn)，又指精神意識(shí)活動(dòng)。神是以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，通過機(jī)體的形態(tài)動(dòng)靜、面部表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來。因此，察神的存亡，對(duì)判斷正氣盛衰、疾病輕重及預(yù)后有重要意義。

　　望神·得神

概念：即有神，精氣充盛而神旺的表現(xiàn)
表現(xiàn)：兩眼靈活、明亮有神、鑒識(shí)精明、神志清楚、反應(yīng)靈敏、語言清晰
意義：表示正氣未傷，臟腑功能充盛。即使病情較重，預(yù)后亦多良好

　　望神·失神

概念：即無神，是精虧神衰的表現(xiàn) 。
表現(xiàn)：目光晦暗、瞳仁呆滯、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、呼吸氣微，甚至神識(shí)昏迷、循衣摸床、撮空理線，或猝倒而目閉口開、手撒、遺尿等（2011A）
意義：表示正氣已傷，病情嚴(yán)重，預(yù)后不好

　　望神·假神

概念：是重危病人出現(xiàn)的精神暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，臨終前的預(yù)兆 。
表現(xiàn)：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉(zhuǎn)佳、目光轉(zhuǎn)亮、言語不休、想見親人；或病至語聲低微斷續(xù)，忽而清亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或原來毫無食欲，忽然食欲增強(qiáng)
意義： “回光返照”或“殘燈復(fù)明”，是陰陽格拒、陰不斂陽欲將離決的虛假現(xiàn)象

　　望神·神亂

概念：即神志異常，常見于癲、狂、癇的病人
表現(xiàn)：表情淡漠、寡言少語、悶悶不樂，繼而精神發(fā)呆、哭笑無常的，多為痰氣凝結(jié)、阻蔽心神的癲病。煩躁不寧、登高而歌、棄衣而走、呼號(hào)怒罵、打人毀物、不避親疏，多屬痰火擾心的狂病。若突然跌倒、昏不知人、口吐涎沫、四肢抽動(dòng)，多屬痰迷心竅、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的癇病

　　(二)望色的臨床表現(xiàn)和意義

　　望色，是指望面部的顏色與光澤。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。望色也主要是察面部的氣色。

　　我國(guó)人的正常面色，微黃紅潤(rùn)而有光澤，但由于體質(zhì)的差異，所處地理環(huán)境的不一，以及季節(jié)、氣候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差異。只要是明潤(rùn)光澤，都屬于正常面色的范圍。

　　1.白色主虛寒證、失血證

　　陽氣虛衰，氣血運(yùn)行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。

　　>>(白光)白而虛浮--陽氣不足

　　>> 淡白而消瘦--營(yíng)血虧損

　　>> 急性病突然面色蒼白--陽氣暴脫、陰寒內(nèi)盛、大失血者

　　2.黃色主虛證、濕證

　　黃為脾虛、濕蘊(yùn)的征象

　　>> 面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃---脾胃氣虛

　　>> 面色黃而虛浮，稱為黃胖--脾氣虛衰、濕邪內(nèi)阻;

　　>> 面、目、身俱黃---黃疸

　　>> 黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多屬濕熱;黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕

　　3.赤色主熱證

　　赤為血色

　　熱盛而致脈絡(luò)血液充盈則面色紅赤

　　>> 滿面通紅--外感發(fā)熱，或臟腑陽盛的實(shí)熱證

　　>> 僅顏部潮紅--陰虛而陽亢的虛熱證

　　>> 久病、重病面色蒼白卻時(shí)而泛紅如妝--戴陽證，是虛陽上越的危重癥候

　　4.青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風(fēng)證

　　青為寒凝氣滯、經(jīng)脈瘀阻的氣色

　　>> 蒼白而帶青的面色--陰寒內(nèi)盛

　　>> 面色青灰、口唇青紫--氣虛血瘀、心血瘀阻

　　>> 小兒高熱，面部青紫，以鼻柱、兩眉間及口唇四周最易察見--驚風(fēng)的先兆

　　5.黑色主腎虛、水飲證、瘀血證

　　黑為陰寒水盛的病色

　　>> 目眶周圍見黑色--腎虛水飲、寒濕帶下

　　>> 面黑而干焦--腎精久耗、腎陰虛

　　(三)望形體、頭面的主要內(nèi)容和臨床意義

　　1.望形體強(qiáng)、弱、肥、瘦的主要內(nèi)容及臨床意義

　　機(jī)體外形的強(qiáng)弱，與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，內(nèi)盛則外強(qiáng)，內(nèi)衰則外弱

　　“肥人多痰，瘦人多火”

　　>> 形體肥胖、膚白無華、精神不振者，即“形盛氣虛”--陽氣不足證

　　>> 形瘦肌削、面色蒼黃、胸廓狹窄、皮膚干焦--陰血不足證

　　>> 如瘦削已至大肉脫失--精氣衰竭

　　>> 如“雞胸”“龜背”等畸形--先天稟賦不足，肺氣耗散、脾胃虛弱、腎精虧損

　　2.望姿態(tài)異常的主要內(nèi)容及臨床意義

　　病人的動(dòng)靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。從總的方面來看：“陽主動(dòng)，陰主靜”

　　(1)臥位異常

　　>> 身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)、面常向外--陽、熱、實(shí)證

　　>> 身重難于轉(zhuǎn)側(cè)、面常向里、精神萎靡者--陰、寒、虛證;

　　仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者--熱證

　　蜷縮成團(tuán)、喜加衣被或向火取暖者--寒證

　　(2)坐姿異常

　　>> 坐而仰首--痰涎壅盛的肺實(shí)證

　　>> 坐而俯首、氣短懶言者--肺虛或腎不納氣證

　　>> 坐而不得臥、臥則氣逆--心陽不足

　　>> 水氣凌心、咳逆倚息不得臥，每發(fā)于秋冬的--多是內(nèi)有伏飲

　　(3)動(dòng)態(tài)異常

　　>> 眼瞼、口唇或手指、足趾不時(shí)顫動(dòng)--急性熱病，為動(dòng)風(fēng)發(fā)痙的先兆

　　>> 四肢抽搐--風(fēng)病，如癇證、破傷風(fēng)、小兒急驚風(fēng)、小兒慢驚風(fēng)等

　　>> 手足拘攣、屈伸不利--肝病的筋急，或?yàn)楹�凝筋脈，或?yàn)檠�液損傷，筋膜失養(yǎng)

　　>> 足或手軟弱無力、行動(dòng)不靈--痿證

　　>> 一側(cè)手足舉動(dòng)不遂，或麻木不仁--中風(fēng)偏癱

　　>> 一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮--風(fēng)邪耗血，正虛邪留

　　>> 項(xiàng)背強(qiáng)直、角弓反張、四肢抽搐--痙病

　　3.望頭形與頭發(fā)主要內(nèi)容及臨床意義

　　主要望頭的外形、動(dòng)態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽之會(huì)，精明之府，中藏腦髓。髓為腎所主。發(fā)為腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰情況。

　　(1)望頭形 主要觀察頭的形狀及動(dòng)態(tài)

　　>> 小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全--腎精虧損

　　>> 囟門下陷--虛證

　　>> 囟門高突--熱證

　　>> 囟門遲閉，頭項(xiàng)軟弱不能豎立者--腎氣不足，發(fā)育不良

　　>> 無論大人小兒，頭搖不能自主的--風(fēng)證

　　(2)望頭發(fā) 主要望發(fā)的質(zhì)和色的變化

　　>> 發(fā)稀疏易落，或干枯不榮--精血不足證

　　>> 突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)--血虛受風(fēng)

　　>> 年少落發(fā)--腎虛、血熱

　　>> 青年白發(fā)，無其他病象者不屬病態(tài)

　　4.望目色的主要內(nèi)容及臨床意義

　　目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關(guān)系于肝，而且也能反映其他臟腑的病變。

　　望目，除觀察眼神外，還應(yīng)注意外形、顏色及動(dòng)態(tài)等方面的變化。

　　諸經(jīng)熱盛，均可見到目赤，凡開目而欲見人者，屬陽證。閉目而不欲見人者，為陰證。兩目上視或斜視、直視，多見于肝風(fēng)，或?yàn)閯?dòng)風(fēng)先兆。

　　>> 眼胞紅腫--肝經(jīng)風(fēng)熱

　　>> 目胞浮腫，如臥蠶狀--水腫

　　>> 眼窩下陷--津液虧耗

　　>> 目眥赤爛--濕熱

　　>> 小兒睡眼露睛--脾虛，氣血不足

　　>> 瞳孔散大--精氣衰竭

　　>> 白睛黃染--黃疸

　　>> 目眥淡白--氣血不足

　　5.望耳鼻的主要內(nèi)容及臨床意義

　　望耳應(yīng)注意耳的色澤及耳內(nèi)的情況

　　>> 耳輪干枯焦黑--腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證

　　>> 耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼--麻疹先兆

　　>> 耳內(nèi)流膿水--膿耳或聤耳，多為肝膽濕熱所致

　　>> 總之，耳輪總以紅潤(rùn)為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象，薄而白或黑，概為腎精虧損

　　望鼻主要是望鼻內(nèi)分泌物和鼻的外形

　　>> 鼻流清涕--外感風(fēng)寒

　　>> 流濁涕--風(fēng)熱

　　>> 久流濁涕而有腥臭味者--鼻淵，由于感受外邪或膽經(jīng)蘊(yùn)熱所致

　　>> 鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹，名酒糟鼻--肺胃有熱

　　>> 鼻柱潰爛塌陷--麻風(fēng)病或梅毒

　　>> 鼻翼煽動(dòng)--肺熱、或肺腎精氣衰竭而出現(xiàn)的喘息

　　6.望唇、齒齦、咽喉的主要內(nèi)容及臨床意義

　　(1)望唇應(yīng)觀察其顏色、潤(rùn)燥和形態(tài)的變化

　　>> 唇色淡白--氣血兩虛

　　>> 唇色青紫--寒凝血瘀

　　>> 唇色深紅--熱在營(yíng)血

　　>> 口唇干枯皴裂--外感燥邪，熱熾津傷

　　>> 口角流涎(或睡時(shí)流)--脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積

　　>> 口唇糜爛--脾胃蘊(yùn)熱上蒸

>> 口

斜--中風(fēng)

　　>> 撮口或抽掣不停--肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，或脾虛生風(fēng)

　　>> 口開不閉---脫癥

　　(2)望齒，應(yīng)注意色澤、潤(rùn)燥、形態(tài)幾個(gè)方面

　　>> 牙齒干燥--胃熱熾盛、津液大傷

　　>> 干燥如枯骨--腎精枯竭

　　>> 牙齒松動(dòng)稀疏、齒根外露者--腎虛或虛火上炎

　　>> 睡中咬牙或嚙齒--胃中有熱或蟲積

　　(3)望齦，應(yīng)注意其色澤的變化

　　>> 齦色淡白者--血虛不榮

　　>> 紅腫者--胃火上炎

　　>> 牙齦出血而紅腫者--胃火傷絡(luò)

　　>> 不紅而微腫者--氣虛，或虛火傷絡(luò)

　　(4)望咽喉，應(yīng)注意其顏色及形態(tài)的異常改變

　　>> 咽喉紅腫而痛--肺胃積熱;

　　>> 紅腫潰爛，有黃白腐點(diǎn)--肺胃熱毒壅盛;

　　>> 色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚--陰虛火旺;

　　>> 色淡紅不腫，久久不愈--虛火上浮;

　　>> 有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復(fù)生者--白喉，屬肺熱陰傷之證

　　7.望體表的主要內(nèi)容及臨床意義

　　望體表主要是觀察膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其間，而為機(jī)體的屏障。

　　>> 皮膚面目皆黃--黃疸

　　>> 皮膚虛浮腫脹--水濕泛濫

　　>> 皮膚干癟枯槁--津傷液耗

　　(1)斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現(xiàn)。

　　斑疹常見于外感熱病，亦可點(diǎn)大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑;

　　色紅疹點(diǎn)小如粟，高出于皮膚，摸之礙手(亦有不高出皮膚，撫之無礙手之感者)，謂之疹。

　　斑疹的色澤，以紅活潤(rùn)澤為順

　　>> 深紅如雞冠色--熱毒熾盛

　　>> 色紫暗者--熱毒盛極

　　>> 色淡紅或淡紫者--氣血不足，或陽氣衰微

　　斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順

　　>> 若稀疏松浮--病邪輕淺

　　>> 稠密緊束，壓之不褪色--熱毒深重

　　>> 疹點(diǎn)疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者--正氣不足、病邪內(nèi)陷的危候

　　◆ 內(nèi)傷雜病見斑疹--多屬血熱

　　◆ 若斑色暗紫，其形較大，時(shí)出時(shí)陷--多為氣虛不能攝血或挾有瘀血

(2)白

又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項(xiàng)部為多見，亦偶見于四肢，唯不見于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。

　　(3)癰疽疔癤 癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形證可見的瘡瘍一類的外科病證。

　　>> 癰：發(fā)病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤緊束者，屬陽證

　　>> 疽：漫腫無頭，部位較深，皮色不變者，屬陰證

　　>> 疔：范圍較小、初起如粟、根角堅(jiān)硬，或麻或癢或木，頂白而痛者

　　>> 癤：起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者

　　(四)望舌質(zhì)和舌苔的主要內(nèi)容及臨床意義

　　望舌，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面的變化。

　　舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。

　　舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。

　　正常舌象，是舌體柔軟，活動(dòng)自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫為“淡紅舌、薄白苔”。