※考點(diǎn)51：蕁麻疹

　　一、藥物治療1非處方藥

　　· 氯苯那敏—藥效強(qiáng)于異丙嗪、苯海拉明，中樞抑制作用較弱

　　· 賽庚啶—伴血管性水腫的蕁麻疹

　　2處方藥

　　· 二代抗組胺藥—西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等、GS

　　二、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

　　a) 抗過敏藥—抗膽堿作用(口干、眼壓增高、尿儲(chǔ)留)

　　b) 賽庚啶，酮替芬：能促進(jìn)食欲使體重增加

　　記憶口訣：往肚子里邊猛 塞“賽”銅“酮”體重能不增加嗎?

　　c) 依巴斯汀—有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速或Q-T間期延長(zhǎng)的危險(xiǎn)

　　※考點(diǎn)52：支氣管哮喘

　　一、藥物治療糖皮質(zhì)激素

　　(1)吸入型：

　　· 哮喘長(zhǎng)期治療首選藥物，需規(guī)律吸收3~7天以上起效

　　· 吸藥后應(yīng)清水漱口(口咽白色念珠菌感染)

　　· 可與β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體阻斷劑、緩釋茶堿合用

　　(2)口服型：用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者

　　(3)靜脈型：重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作，癥狀緩解后改口服或吸入激素維持

　　β2受體激動(dòng)劑

　　(1)短效(SABA)：治療哮喘急性發(fā)作首選藥(沙丁胺醇、特布他林)

　　記憶口訣：沙特人性子急

　　(2)長(zhǎng)效(LABA)：福莫特羅(快速起效)，合用糖皮質(zhì)激素(最常用)

　　白三烯受體阻斷劑

　　· 除糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨(dú)外用的哮喘控制性藥物(孟魯、扎魯司特)

　　· 尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、伴有過敏性鼻炎的哮喘

　　磷酸二酯酶抑制劑(茶堿類藥物)

　　· 拮抗腺苷受體，靜脈給藥用于重癥或危重癥哮喘

　　· 治療窗窄，個(gè)體代謝差異大，肝藥酶抑制劑可使其代謝減慢

　　抗膽堿藥

　　· 長(zhǎng)效：噻托溴銨(哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療)

　　· 短效：異丙托溴銨用于哮喘急性發(fā)作，多與β2受體激動(dòng)劑合用，尤其用于夜間哮喘及多痰患者(葉“夜”檀“痰”裙子異常短)

　　二、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

　　a) 以最小量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合，不良反應(yīng)最少，達(dá)到最佳哮喘控制為原則

　　b) 吸入型糖皮質(zhì)激素不能用于急性哮喘

　　※考點(diǎn)53：肺結(jié)核

　　一、肺結(jié)核藥物治療

　　(1)早期殺菌：迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低感染性

　　· 異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素、乙胺丁醇(E)、阿米卡星等

　　記憶口訣：阿蓮“鏈”已“乙”被殺

　　(2)滅菌：消滅組織內(nèi)結(jié)核菌(包括細(xì)胞內(nèi))

　　· 利福平、吡嗪酰胺(Z)、異煙肼(滅秦“嗪”)

　　(3)防止耐藥

　　· 異煙肼，利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克拉霉素(沙星已“乙”經(jīng)有幾克拉)

　　二、肺結(jié)核化療方案

　　· 2HRZE/4HR、2H3R3Z3E3/4H3R3(右下角數(shù)字為1周用藥次數(shù))

　　注：異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)

　　三、用藥注意事項(xiàng)與患者教育

　　a) 口服抗結(jié)核藥應(yīng)早晨空腹頓服

　　b) 異煙肼：可發(fā)生周圍性神經(jīng)炎，同服維生素B6可減輕，有肝毒性，利福平可加重其肝毒性，肝藥酶抑制劑

　　c) 利福平：有消化道不良反應(yīng)和肝毒性，長(zhǎng)期大量用藥可出現(xiàn)流感樣癥狀，肝藥酶誘導(dǎo)劑，橘紅色尿

　　d) 對(duì)氨基水楊酸鹽：餐后服用，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者慎用

　　e) 乙胺丁醇：可有球后視神經(jīng)炎、抑制尿酸排泄、肝毒性、與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng)，與氫氧化鋁同服可減少吸收

　　f) 鏈霉素：耳毒性、肝毒性、神經(jīng)肌肉阻滯，過敏反應(yīng)

　　※考點(diǎn)54：高血壓治療藥物

　　1鈣通道阻滯劑：**地平

　　(1)二氫吡啶類

　　· 基礎(chǔ)降壓藥，顯著降低高血壓腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

　　· 尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈硬化或頸動(dòng)脈粥樣硬化者

　　(2)非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓

　　· 抑制心臟收縮和傳導(dǎo)功能，重度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭患者禁用

　　2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：**普利

　　(1)尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

　　· 良好的靶器官保護(hù)作用，常有持續(xù)性干咳，不耐受者可改用ARB

　　· 可致血鉀升高，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥、妊娠婦女禁用

　　3血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)：**沙坦(同ACEI)4α受體阻斷劑

　　· 不是首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，入睡前使用

　　5利尿劑

　　· 尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一

　　· 噻嗪類：合用降壓藥可顯著增強(qiáng)后者療效，可引起低血鉀，高尿酸血癥慎用

　　· 留鉀類：常合用其它排鉀抗高血壓藥，螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致男性乳房發(fā)育

　　6β受體阻斷劑：**洛爾

　　尤其適用于伴快速性心律失常，冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓

　　· 選擇性β1受體阻斷劑不良反應(yīng)少，支氣管哮喘患者禁用非選擇性β受體阻斷劑

　　· 高度心臟傳導(dǎo)阻滯禁用，長(zhǎng)期用藥突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象

　　※考點(diǎn)55：高血壓藥的不良反應(yīng)

　　1兩嗪姐妹

　　· **噻嗪姐姐，兩低一高，鈉鉀低尿酸高

　　· **唑嗪妹妹只能坐著，站起來就直立性低血壓了

　　2兄弟倆

　　· **地平哥坐得腳踝水腫，看著小姐們面潮紅，頭直痛

　　· **洛爾弟身體不好支氣管痙攣，心抑制

　　3兩姐妹花

　　· **普利：高鉀+咳嗽+水腫

　　· **沙坦：高鉀+咳嗽+水腫

　　4引起高鉀血癥的抗高血壓藥

　　· 兩姐妹花、阿米洛利、氨苯蝶啶、醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯

　　記憶口訣：假“鉀”蘿“螺”莉“利”是蝴蝶變的

　　5引起體位性低血壓的抗高血壓藥

　　· **唑嗪妹妹、利血平、硝普鈉

　　· 記憶口訣：被唑嗪妹妹削“硝”了一下坐地上出血了

　　※考點(diǎn)56：高血壓合并其它疾病的治療

　　a) 高血壓合并腦血管疾病—減少腦卒中再發(fā)

　　b) 高血壓合并心肌梗死和心力衰竭—ACEI或ARB或β受體阻斷劑

　　c) 高血壓合并慢性腎衰竭—ACEI或ARB延緩中早期腎衰竭

　　d) 高血壓合并糖尿病—首選ACEI或ARB

　　e) 高血壓伴血漿同型半胱氨酸升高—控制血壓+補(bǔ)充葉酸、維生素B6、B12

　　※考點(diǎn)57：血脂異常

　　一. 血脂異常防治水平

　　· TG<1.70mmol/L(150mg/dl)、HDL-C≥1.04mmol/L(40mg/dl)

　　二. 藥物治療

　　· 羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)：降低TC和LDL-C，輕度升高HDL-C，適應(yīng)癥為高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高血脂癥，有肌毒性(橫紋肌溶解)和肝毒性

　　· 苯氧芳酸類(貝特類)：降低TG，一定程度上降低TC和LDL-C，升高HOL-C，適用于高三酰甘油血癥以TG升高為主混合型高脂血癥

　　· 血脂康：特制紅曲發(fā)酵而來，含洛伐他汀

　　· 煙酸類：降低TG、TC、LDL-C，輕度升高HDL-C，適用于高三酰甘油血癥和以TG升高為主的混合型高脂血癥，慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)禁用

　　· 膽汁酸螯合劑(樹脂類)：考來烯胺、考來替泊，適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高脂血癥

　　· 腸道膽固醇吸收劑：依折麥布，適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主的混合性高脂血癥

　　· 普羅布考：降低TC和LDL-C，同時(shí)降低HDL-C，尤其適用于純合子高膽固醇血癥

　　· ω-3脂肪酸制劑(多烯酸乙酯)：降低TG，輕度升高HDL-C，適用于高三酰甘油血癥和以TG升高的混合性高脂血癥

　　各類血脂異常藥物適應(yīng)癥總結(jié)：他汀類、膽汁酸螯合劑(樹脂類)、腸道膽固醇吸收劑適用于高膽固醇血癥和以TC升高為主混合型高脂血癥;貝特類、煙酸類、ω-3脂肪酸制劑(多烯酸乙酯)適用于高三酰甘油血癥和以TG升高的混合性高脂血癥

　　三. 調(diào)脂藥物的選擇

　　· 高膽固醇血癥：首選他汀類，可加用依折麥布或膽酸螯合劑強(qiáng)化降脂作用

　　· 高三酰甘油血癥：首選貝特類，重癥者可聯(lián)合應(yīng)用ω-3脂肪酸制劑

　　· 混合型高脂血癥：一般首選他汀類，但當(dāng)TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首選貝特類，他汀類與貝特類或煙酸類合用可明顯改善血脂，但肌毒性和肝毒性增加

　　· 貝特類在清晨“早”服用，他汀類在夜間服用

　　· 低HDL-C血癥：首選煙酸

　　總結(jié)

　　膽小所以他聽“他汀”話，貝勒爺嘴饞油最多貝勒爺?shù)迷缙饻p肥，他聽“他汀”話晚上會(huì)早睡如果他聽“他汀”貝勒爺?shù)脑捈∪馑嵬醇尤芙馊鹗�、阿托不聽話任何時(shí)間都想吃。

　　※考點(diǎn)58：心力衰竭

　　一. 藥物治療1利尿劑

　　· 袢利尿劑：輕度心衰患者從小劑量開始, 常合用保鉀利尿劑

　　· 噻嗪類利尿劑：輕度心力衰竭首選，常合用保鉀利尿劑

　　2RAAS抑制劑

　　· ACEI和ARB：改善心室重塑，延緩心衰，小劑量開始，兩者不合用

　　· 醛固酮受體拮抗劑：依普利酮，腎功能不全、血肌酐升高、高血鉀慎用

　　· 腎素抑制劑：降低腎素活性，延緩心衰

　　3正性肌力藥物

　　· 強(qiáng)心苷類藥物：適用于快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭，肥厚型心肌病、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯禁用

　　· β受體激動(dòng)劑：多巴胺(大劑量增加心室負(fù)荷)、多巴酚丁胺

　　· 磷酸二酯酶抑制劑：短期應(yīng)用改善心衰癥狀，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用

　　4β受體阻斷劑

　　· 支氣管哮喘、重度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩禁用

　　二. 用藥注意事項(xiàng)與患者教育

　　· 強(qiáng)心苷類中毒癥狀：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，黃綠視，胃腸道反應(yīng)等

　　· 地高辛血藥濃度>2.0ng/ml即會(huì)中毒，心肌缺血缺氧、低血鉀、低血鎂，甲減中毒劑量更少(誘發(fā)中毒)

　　· 強(qiáng)心苷類中毒：急性心肌梗死引起的室性心律失常首選利多卡因，竇性心動(dòng)過緩選用阿托品

　　總結(jié)：常規(guī)聯(lián)合：利尿劑+β受體阻斷劑+ACEI/ARB

　　※考點(diǎn)59：癲癇

　　一. 抗癲癇藥物的選擇與治療原則

　　· 一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉

　　記憶口訣：笨“苯”蛋在卡車上吃餅“丙”

　　· 二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等

　　記憶口訣：奧斯卡頒獎(jiǎng)禮上佐“左”羅托頭驢拉磨“拉莫”獲獎(jiǎng)

　　· 局灶性：卡馬西平、奧卡西平、 丙戊酸鈉等

　　· 全面發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉

　　記憶口訣：全部笨“苯”蛋在卡車上吃餅“丙”，佐“左”羅依然在托驢拉磨“拉莫”

　　二. 抗癲癇藥物

　　· 苯妥英鈉：癲癇大發(fā)作和局限性發(fā)作的首選藥，會(huì)導(dǎo)致齒齦增生，有效血漿治療濃度10~20μg/ml

　　· 卡馬西平：廣譜，單純性局限性發(fā)作和大發(fā)作的首選藥之一，會(huì)致骨髓抑制

　　· 苯巴比妥：防治癲癇大發(fā)作及治療癲癇持續(xù)狀態(tài)

　　· 乙琥胺：小發(fā)作首選藥

　　· 丙戊酸鈉：大發(fā)作+小發(fā)作(混合型)首選藥

　　· 癲癇持續(xù)狀態(tài)：一次用足，首選苯二氮卓類!(切忌少量多次給藥)

　　※考點(diǎn)60：焦慮癥

　　一. 藥物治療1苯二氮卓類：xx唑侖，xx西泮

　　· 起效快，作用強(qiáng)，可有藥物依賴，突然撤藥可有戒斷癥狀，可松弛肌肉

　　25-HT1A受體部分激動(dòng)劑：丁螺環(huán)酮，坦度螺酮

　　· 鎮(zhèn)靜作用輕，無呼吸抑制，起效慢，禁止與單胺氧化酶抑制劑合用

　　3三環(huán)類：丙咪嗪、阿米替林、氯米帕明、多塞平(三平米)

　　· 一般劑量50~250mg/d，應(yīng)緩慢遞增禁與單胺氧化酶抑制劑合用

　　4選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：(艾司)西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明

　　· 尤適合老年人，帕羅西汀最常用，禁與單胺氧化酶抑制劑、色氨酸合用

　　記憶口訣：佛“氟”祖怕“帕”你，不敢不去西天取經(jīng)但舍不得猴子猴孫

　　55-HT和NE再攝取抑制劑(SNRIs)：文拉法辛、度洛西汀(溫“文”度)

　　· 前者禁用于高血壓、癲癇，后者禁用于未經(jīng)治療的閉角型青光眼，禁與單胺氧化酶抑制劑、5-HT受體激動(dòng)劑合用

　　6NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)

　　· 米氮平，重度抑郁、明顯焦慮癥、激越及失眠的患者

　　75-HT受體拮抗和再攝取抑制劑：曲唑酮

　　8β受體阻斷劑：緩解軀體癥狀

　　二. 用藥注意事項(xiàng)與患者教育

　　· 警惕長(zhǎng)期服用苯二氮卓類的依賴性和反跳現(xiàn)象，老年人注意摔倒

　　· 單一、足量、足療程用藥、避免與酒精或其他中樞抑制劑合用

　　· 駕駛員，高空作業(yè)、操作精密儀器者慎用(嗜睡)