國外

標準模式 SOAP   /TITRS

國內

推薦模式：中國藥學會

SOAP藥歷模式

TITRS藥歷模式

患者主訴（Subjective）

主題（Title）

體檢信息（Oubjective）

診療的介紹（Introduction）

評價（Assessment）

正文部分（Text）

提出治療方案（Plan）

提出建議（Recommendation）

簽字（Signature）

中國藥學會醫(yī)院藥學
專業(yè)委員會推薦模式

國務院衛(wèi)生行政部門臨床藥師培訓工作
教學藥歷格式

①基本情況

①患者基本信息；

②病歷摘要

②主訴和現(xiàn)病史，一般情況、常規(guī)檢、特殊檢；

③既往病史、既往用藥史、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況；

④臨床診斷要點；

③用藥記錄

⑤藥物治療日志（包括首次病程記錄）

④用藥評價

⑥藥學帶教老師和臨床帶教老師對日志的批改、點評意見，學員作的藥物治療總結。

① 基本情況

患者姓名、性別、年齡、體重或體重指數(shù)、出生年月、病案號或病區(qū)病床號、醫(yī)保和費用支付情況、生活習慣和聯(lián)系方式。

② 病歷摘要

既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、既往藥物過敏史、主要實驗室檢查數(shù)據、出院或轉歸。

③ 用藥記錄

藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、進食與嗜好、藥品不良反應與解救措施。

④ 用藥評價

用藥問題與指導、藥學干預內容、藥物監(jiān)測數(shù)據、藥物治療建設性意見、結果評價。