平喘藥

　　概述

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起。

　　1.腎上腺素能β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、沙美特羅

　　2.M膽堿受體阻斷劑：噻托溴銨、異丙托溴銨

　　3.磷酸二酯酶抑制劑：氨茶堿

　　4.白三烯受體阻斷劑：孟魯斯特、扎魯司特

　　5.吸入性糖皮質(zhì)激素：倍氯米松、氟替卡松、布地奈德

　　第一亞類(lèi) β2受體激動(dòng)劑

　　控制哮喘急性發(fā)作首選藥�！�

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.激動(dòng)呼吸道平滑肌β2受體：激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷含量增加，游離Ca2+減少，松弛支氣管平滑肌;

　　2.激動(dòng)肥大細(xì)胞β2受體：減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)釋放，降低微血管通透性，增加氣道上皮纖毛擺動(dòng)。

　　1.短效β2受體激動(dòng)劑：緩解輕、中度急性哮喘癥狀首選藥。

　　(1)沙丁胺醇：選擇性激動(dòng)β2受體，久用易耐藥，臨床適用于緩解輕中度的哮喘癥狀。

　　(2)特布他林：較沙丁胺醇作用稍弱。

　　2.長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅、班布特羅、沙丁胺醇控釋片。

　　(1)不單獨(dú)使用，須和吸入性糖皮質(zhì)激素：需要長(zhǎng)期用藥者。沙美特羅特別適用于防治夜間哮喘發(fā)作。

　　(2)不適合初始用于快速惡化的急性哮喘發(fā)作。但福莫特羅可作為氣道痙攣的應(yīng)急緩解藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.高劑量：嚴(yán)重的低鉀血癥。

　　2.震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸，心律失常、外周血管擴(kuò)張等。

　　3.長(zhǎng)期、單一應(yīng)用易耐藥性。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)對(duì)哮喘急性發(fā)作宜選用短效藥

　　1.短效藥：急性發(fā)作。

　　①不宜長(zhǎng)期使用，按需間歇。

　　②不宜單一使用。

　　③不宜過(guò)量應(yīng)用，骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

　　2.緩釋及控釋制劑，反復(fù)發(fā)作和夜間哮喘。

　　(二)推薦平喘藥的有益聯(lián)合

　　吸入性糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑+長(zhǎng)效M膽堿受體阻斷劑三聯(lián)用藥。

　　(三)規(guī)范應(yīng)用吸入給藥

　　首選吸入給藥：包括定量氣霧劑吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入。藥物吸入后直接作用于呼吸道，局部濃度高且起效迅速，只需要較小劑量，全身不良反應(yīng)少。

　　吸人給藥的優(yōu)點(diǎn)包括(多選)

　　A.直接作用于呼吸道

　　B.局部濃度高

　　C.起效迅速

　　D.劑量較小

　　E.全身不良反應(yīng)較少

　　『正確答案』ABCDE

　　『答案解析』5個(gè)選項(xiàng)均是吸入給藥的優(yōu)點(diǎn)。

　　三、主要藥品

　　沙丁胺醇

　　適應(yīng)證：

　　1.支氣管哮喘，喘息型支氣管炎。

　　2.哮喘急性發(fā)作，吸入給藥為首選藥物。

　　哮喘急性發(fā)作應(yīng)用平喘藥，最適宜的給藥途徑是

　　A.吸入給藥

　　B.口服給藥

　　C.靜脈滴注

　　D.肌肉注射

　　E.透皮給藥

　　『正確答案』A

　　『答案解析』吸入給藥是哮喘急性發(fā)作最適宜的給藥途徑。

　　哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物是

　　A.短效β2受體激動(dòng)劑

　　B.白三烯受體阻斷劑

　　C.吸入性糖皮質(zhì)激素

　　D.磷酸二酯酶抑制劑

　　E.M膽堿受體阻斷劑

　　『正確答案』A

　　『答案解析』哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物是短效β2受體激動(dòng)劑。

　　第二亞類(lèi) 白三烯受體阻斷劑

　　常用：孟魯司特和扎魯司特。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　白三烯，白細(xì)胞趨化劑和激動(dòng)劑，可引起氣道平滑肌收縮，增加血管通透性，增加黏液分泌，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在氣道聚集，并能促進(jìn)氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞的增殖，從而參與氣道重塑，哮喘發(fā)病機(jī)制中最重要的炎癥介質(zhì)之一。

　　(一)作用特點(diǎn)

　　白三烯受體阻斷劑：抑制白三烯與受體結(jié)合，緩解哮喘癥狀�？蓡为�(dú)應(yīng)用于輕度、持續(xù)哮喘，尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、無(wú)法應(yīng)用或不愿使用吸入性糖皮質(zhì)激素，以及伴有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者。需要睡前服藥。

　　孟魯司特：15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長(zhǎng)期治療。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見(jiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異�；蚰┥疑窠�(jīng)異常。

　　腹痛、頭痛、過(guò)敏反應(yīng)(蕁麻疹和血管性水腫)、肢體水腫、肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶AST及ALT升高、高膽紅素血癥。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用白三烯受體阻斷劑

　　白三烯受體阻斷劑：起效緩慢，作用較弱，連續(xù)應(yīng)用4周后才見(jiàn)療效，不宜應(yīng)用于急性發(fā)作的治療或解除哮喘急性發(fā)作時(shí)的支氣管的痙攣。且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合用以減少其他藥的劑量，不宜單獨(dú)使用。

　　(二)提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　與吸入性的糖皮質(zhì)激素合用具有協(xié)同作用，可以減少激素的用量，少數(shù)患者經(jīng)逐漸減量后，甚至可以完全停用糖皮質(zhì)激素。

　　三、主要藥品

　　孟魯司特

　　適應(yīng)證：用于15歲及15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，也用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

　　第三亞類(lèi) 磷酸二酯酶抑制劑(PDEs)

　　茶堿類(lèi)：不良反應(yīng)多，已降為二線用藥。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.氨茶堿　　2.多索茶堿：作用較氨茶堿強(qiáng)10～15倍，并有鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，較少引起中樞、胃腸道和心血管不良反應(yīng)。

　　3.二羥丙茶堿：平喘作用只有氨茶堿的1/10，對(duì)心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的影響較小，尤其適用于伴心動(dòng)過(guò)速的哮喘患者。

　　(二)典型不良反應(yīng)(多、嚴(yán)重)

　　常見(jiàn)：過(guò)度興奮、煩躁、呼吸急促、震顫和眩暈。

　　過(guò)敏反應(yīng)：接觸性皮炎、濕疹或脫皮。

　　胃腸反應(yīng)：惡性、嘔吐、胃出血及柏油樣便。

　　其它：發(fā)熱、驚厥、心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重心律失常、陣發(fā)性痙攣。

　　嚴(yán)重者：甚至呼吸、心跳驟停而致死。

　　(三)藥物相互作用

　　1.與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。

　　2.與肝藥酶抑制劑(紅霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和西咪替丁)合用升高氨茶堿的血藥濃度，使藥效增加。與肝藥酶誘導(dǎo)劑(苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等)可刺激茶堿類(lèi)藥在肝臟代謝，使茶堿類(lèi)藥清除率增加，降低茶堿類(lèi)藥的血藥濃度。

　　3.與普萘洛爾有拮抗作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)血漿藥物濃度來(lái)調(diào)整劑量和用藥

　　1.多索茶堿和二羥丙茶堿是茶堿衍生物，不代謝為茶堿，無(wú)法測(cè)定茶堿濃度制定調(diào)整方案。

　　2.有效血漿濃度(5～20μg/ml)與中毒藥物濃度(大于20μg/ml)比較接近，難以掌握，應(yīng)監(jiān)測(cè)茶堿血漿濃度。

　　(二)注意不同給藥途徑的差異

　　(1)空腹口服，吸收較快。進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服藥，可減少對(duì)胃腸刺激，但吸收減慢。

　　(2)保留灌腸給藥吸收迅速，但可引起局部刺激，多次給藥可致藥物在體內(nèi)蓄積，引起毒性反應(yīng)。

　　(3)肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。靜脈注射需稀釋。

　　(4)靜脈給藥，要慢，否則容易出現(xiàn)心律失常。

　　(5)茶堿緩釋劑晝夜血漿濃度平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。

　　(三)掌握平喘藥的服用時(shí)間

　　1.夜間或清晨氣道阻力增加，呼吸道開(kāi)放能力下降，可誘發(fā)哮喘。

　　2.凌晨0-2時(shí)哮喘患者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最敏感的時(shí)間。

　　3.黎明前腎上腺素和環(huán)磷腺苷濃度低下，是哮喘好發(fā)時(shí)間。

　　4.茶堿類(lèi)白日吸收快，而晚間吸收較慢，采取日低夜高的給藥劑量。多數(shù)以臨睡前服用為佳。

　　5.氨茶堿早晨7點(diǎn)服用效果最好，毒性最低，宜于晨服。

　　三、主要藥品

　　茶堿

　　適應(yīng)證：哮喘急性發(fā)作后的維持治療。

　　注意事項(xiàng)：

　　1.茶堿可致心律失常，原有心律失常者應(yīng)該密切注意。

　　2.吸煙和乙醇可以降低茶堿的藥效。

　　3.茶堿靜脈用藥過(guò)快，可出現(xiàn)毒性反應(yīng)如心律失常。

　　4.消化道潰瘍、心力衰竭、持續(xù)高熱、低氧血癥、高血壓、老年人、新生兒及肝腎功能不全者慎用。

　　氨茶堿

　　適應(yīng)證：

　　1.擴(kuò)張氣管→支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，COPD。

　　2.強(qiáng)心、利尿→心源性哮喘。

　　注意事項(xiàng)：

　　氨茶堿可滅活青霉素，不宜合用。