鎮(zhèn)痛藥

　　根據(jù)止痛強(qiáng)度：

　　1.強(qiáng)阿片類藥：?jiǎn)岱取⑦咛驵�、芬太尼——用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持、術(shù)后止痛，以及中到重度癌性疼痛、慢性疼痛。

　　2.弱阿片類藥：可待因、雙氫可待因——用于輕、中度疼痛和癌性疼痛;

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　鎮(zhèn)痛機(jī)制——

　　通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體，選擇性抑制興奮性神經(jīng)的沖動(dòng)傳遞，解除疼痛感受。

　　嗎啡——激動(dòng)阿片受體

　　——減少P物質(zhì)釋放——阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)——中樞鎮(zhèn)痛。

　　阿片類受體——

　　(1)μ受體：

　�、佴�1受體——中樞鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性;

　　②μ2激動(dòng)——呼吸抑制、心動(dòng)過緩、胃腸道運(yùn)動(dòng)抑制和惡心嘔吐。

　　(2)κ受體激動(dòng)——脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度呼吸抑制;

　　(3)δ受體激動(dòng)——鎮(zhèn)痛，引起血壓下降、縮瞳、欣快感。

　　其他作用：

　　1.止瀉——通過局部與中樞作用，改變腸道蠕動(dòng)功能;

　　2.鎮(zhèn)咳——直接抑制延髓和腦橋的咳嗽反射中樞。

　　【主要藥品】

　　(一)嗎啡——適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛：

　　1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;

　　2.心肌梗死——使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者心臟負(fù)擔(dān);

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手術(shù)前給藥——保持患者寧?kù)o進(jìn)入嗜睡。

　　(二)哌替啶

　　1.劇痛——?jiǎng)?chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥。

　　2.心源性哮喘。

　　3.人工冬眠——哌替啶+氯丙嗪+異丙嗪——人工冬眠合劑。

　　【注意事項(xiàng)】

　　1.內(nèi)臟絞痛——與阿托品配伍應(yīng)用。

　　2.分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，須監(jiān)測(cè)對(duì)新生兒的抑制呼吸作用。

　　3.中毒解救——同嗎啡。

　　但中毒出現(xiàn)的興奮驚厥等癥狀，拮抗藥可使其癥狀加重——只能用地西泮或巴比妥類藥解除。

　　(三)可待因——“三鎮(zhèn)”

　　(1)鎮(zhèn)咳——較劇的頻繁干咳。

　　(2)鎮(zhèn)痛——中度以上的疼痛。

　　(3)鎮(zhèn)靜——輔助局部麻醉或全身麻醉。

　　(四)曲馬多——中、重度疼痛。

　　【注意】

　　(1)禁止作為對(duì)阿片類有依賴性患者的代替品。

　　(2)緩慢減藥——避免戒斷癥狀。

　　(五)芬太尼——麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合全麻中常用的藥物。

　　(六)羥考酮——持續(xù)的中、重度疼痛。

　　(七)布桂嗪——偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、炎癥性疼痛、神經(jīng)痛、月經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、外傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、癌性疼痛(屬二階梯鎮(zhèn)痛藥)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)妊娠期婦女、兒童和老年人的用藥安全

　　(1)成癮產(chǎn)婦的新生兒可立即出現(xiàn)戒斷癥狀——戒斷治療。

　　(2)兒童及老年——尤易引起呼吸抑制——減少劑量。

　　(二)減少生理或心理依賴性

　　——逐漸停藥，減少用量\戒毒治療。

　　戒斷癥狀

　　(三)規(guī)避不利的應(yīng)用方法

　　(1)皮下或肌注時(shí)，患者應(yīng)臥床休息一段時(shí)間——以免出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、暈眩甚至體位性低血壓。

　　(2)門診患者的鎮(zhèn)痛，選用與對(duì)乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥組成的復(fù)方制劑——減少本類藥的用量。

　　(四)鎮(zhèn)痛藥的使用原則

　　(1)按階梯給藥：

　　輕度疼痛——非甾體抗炎藥;

　　中度疼痛——弱阿片類;

　　重度疼痛——強(qiáng)阿片類藥。

　　(2)個(gè)體化：劑量由小到大;不應(yīng)對(duì)藥量限制過嚴(yán)，應(yīng)注意實(shí)際療效。

　　(3)“按時(shí)”，而不是“按需”(只在疼痛時(shí)給藥)。

　　(4)盡量口服——極少產(chǎn)生精神或身體依賴性

　　　【解析】

　　1.嗎啡急性中毒致死的主要原因是

　　A.大腦皮層深度抑制

　　B.延腦過度興奮后功能紊亂

　　C.血壓過低

　　D.心跳驟停

　　E.呼吸麻痹

　　『正確答案』E

　　『答案解析』呼吸抑制是致死的主要原因。

　　2.嗎啡的鎮(zhèn)痛作用最適用于

　　A.診斷未明的急腹癥

　　B.分娩止痛

　　C.顱腦外傷的疼痛

　　D.其他藥物無效的急性銳痛

　　E.用于哺乳婦女的止痛

　　『正確答案』D

　　『答案解析』嗎啡——適用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛：

　　1.嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛;

　　2.心肌梗死——使患者鎮(zhèn)靜，并減輕患者心臟負(fù)擔(dān);

　　3.心源性哮喘;

　　4.麻醉和手術(shù)前給藥——保持患者寧?kù)o進(jìn)入嗜睡。

　　3.嗎啡禁用于分娩止痛的原因是

　　A.促進(jìn)組胺釋放

　　B.激動(dòng)藍(lán)斑核的阿片受體

　　C.抑制呼吸、延長(zhǎng)產(chǎn)程

　　D.抑制去甲腎上腺素神經(jīng)元活動(dòng)

　　E.腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高

　　『正確答案』C

　　『答案解析』治療量嗎啡增強(qiáng)子宮平滑肌張力，影響分娩，延長(zhǎng)產(chǎn)程，故不宜用于分娩止痛。

　　4.關(guān)于嗎啡鎮(zhèn)痛作用機(jī)制的描述，正確的是

　　A.降低外周神經(jīng)末梢對(duì)疼痛的感受性

　　B.激動(dòng)中樞阿片受體

　　C.抑制中樞阿片受體

　　D.抑制大腦邊緣系統(tǒng)

　　E.抑制中樞前列腺素的合成

　　『正確答案』B

　　『答案解析』嗎啡——激動(dòng)阿片受體——減少P物質(zhì)釋放——阻斷痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)——中樞鎮(zhèn)痛。

　　5.哌替啶最大的不良反應(yīng)是

　　A.便秘

　　B.依賴性

　　C.腹瀉

　　D.心律失常

　　E.嘔吐

　　『正確答案』B

　　『答案解析』典型不良反應(yīng)1.常見：呼吸抑制、支氣管痙攣;2.身體和精神依賴性;對(duì)于晚期中、重度癌痛患者，如治療適當(dāng)，少見耐受性或依賴性。

　　6.下列鎮(zhèn)痛藥中可主要用于劇烈干咳的是

　　A.塞來昔布

　　B.對(duì)乙酰氨基酚

　　C.芬太尼

　　D.嗎啡

　　E.可待因

　　『正確答案』E

　　『答案解析』可待因——“三鎮(zhèn)”(1)鎮(zhèn)咳——較劇的頻繁干咳。(2)鎮(zhèn)痛——中度以上的疼痛。(3)鎮(zhèn)靜——輔助局部麻醉或全身麻醉。

　　A.哌替啶　　　B.芬太尼　　C.美沙酮

　　D.吲哚美辛　　E.納洛酮

　　7.用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒

　　8.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10，代替嗎啡使用

　　9.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)，也有成癮性

　　10.鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相近，但成癮性發(fā)生慢，戒斷癥狀相對(duì)較輕

　　『正確答案』E A B C

　　『答案解析』嗎啡中毒解救①靜脈注射納洛酮。②亦可用烯丙嗎啡作為拮抗劑

　　【11-13】

　　A.惡心、嘔吐、便秘　　B.耐受性和依賴性

　　C.血壓升高　　　　　　D.呼吸肌麻痹

　　E.呼吸急促

　　11.治療劑量嗎啡可引起的不良反應(yīng)

　　12.連續(xù)反復(fù)應(yīng)用嗎啡可引起的不良反應(yīng)

　　13.中毒量嗎啡可引起的不良反應(yīng)

　　『正確答案』ABD

　　『答案解析』本題作為補(bǔ)充內(nèi)容。

　　【14-15】

　　A.抑制外周前列腺素的合成

　　B.抑制中樞阿片受體

　　C.阻斷痛覺神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)

　　D.直接作用于痛覺感受器，降低其對(duì)致痛物質(zhì)的敏感性

　　E.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起痛覺消失

　　14.美洛昔康的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是

　　15.哌替啶的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要是

　　『正確答案』A C

　　『答案解析』美洛昔康屬于非甾體抗炎藥，主要通過抑制炎癥細(xì)胞的花生四烯酸代謝物過程中的環(huán)氧酶，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素和血栓素的合成。

　　哌替啶通過作用于中樞神經(jīng)組織內(nèi)的阿片受體，選擇性抑制興奮性神經(jīng)的沖動(dòng)傳遞，解除疼痛感受。