第六單元　血液系統(tǒng)疾病用藥

　　第一節(jié)　促凝血藥(止血藥)

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.促凝血因子合成藥——維生素K1

　　——促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。

　　用于維生素K1缺乏引起的出血，如：

　　①梗阻性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉等所致出血。

　�、谙愣顾仡�、水楊酸類等所致的低凝血酶原血癥。

　�、坌律鷥撼鲅�。

　　④長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K1缺乏。

　　2.促凝血因子活性藥——酚磺乙胺

　　增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性，促進(jìn)血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血時(shí)間縮短——止血。

　　3.抗纖維蛋白溶解藥——氨甲環(huán)酸、氨基己酸

　　抑制纖維蛋白與纖溶酶結(jié)合，從而抑制纖維蛋白凝塊的裂解——止血。

　　用于：纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對(duì)慢性滲血效果顯著。

　　4.影響血管通透性藥——卡巴克絡(luò)

　　增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)受損的毛細(xì)血管回縮——促進(jìn)凝血。

　　5.蛇毒血凝酶

　　具有類凝血酶樣作用，能促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，并釋放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，進(jìn)而交聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。

　　在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集作用。

　　6.魚精蛋白——特異性拮抗肝素的抗凝作用。

　　用于肝素過量引起的出血和心臟手術(shù)后出血。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.促凝血因子合成藥

　　(甲萘氫醌、維生素K1甲萘醌亞硫酸氫鈉)

　�、僭绠a(chǎn)兒、新生兒——高膽紅素血癥、膽紅素腦病、黃疸和溶血性貧血。

　　②紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者----急性溶血性貧血、肝損害。

　�、垤o滴過快----面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動(dòng)過速、低血壓或致死。

　　2.促凝血因子活性藥(酚磺乙胺)——血栓形成。

　　3.抗纖維蛋白溶解藥(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　快速靜滴----低血壓、心律失常、肌痛、軟弱、疲勞、肌紅蛋白尿，甚至腎衰竭。

　　4.影響血管通透性藥(卡巴克絡(luò))

　　頭暈、耳鳴、視力減退、出汗、面色蒼白、精神紊亂;對(duì)癲癇患者可引起異常腦電活動(dòng)。

　　5.蛇毒血凝酶——偶見過敏反應(yīng)。

　　6.魚精蛋白——心動(dòng)過緩、面部潮紅、血壓降低、肺動(dòng)脈高壓或高血壓。

　　(三)禁忌證

　　(1)血栓病史者、有血栓形成傾向者。

　　(2)彌散性血管內(nèi)凝血高凝期、血液病所致的出血者。

　　(四)藥物相互作用

　　1.兩種促凝血藥合用，應(yīng)警惕血栓形成。

　　2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，增加血栓形成的危險(xiǎn)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)注意監(jiān)測(cè)血栓形成

　　(二)監(jiān)測(cè)血凝酶的合理應(yīng)用

　　(1)妊娠期婦女出血時(shí)，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶(前后對(duì)比TANG：新生兒用維生素K1)。

　　(2)血凝酶應(yīng)用過量，止血作用會(huì)降低。

　　第二節(jié)　抗凝血藥

　　降低血液凝固性——防止血栓形成和擴(kuò)大。

　　用于：血栓性疾病、高凝狀態(tài)的患者。

　　[調(diào)整講課順序TANG]

　　先肝素，后華法林。

　　第一亞類　肝素與低分子肝素

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　防止急性血栓形成——對(duì)抗血栓的首選。

　�、倨鹦а杆�;

　�、隗w內(nèi)外均有抗凝作用。

　　③對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用——包括：

　　◆抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟�血�?

　　◆抑制凝血酶活性;

　　◆阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白;

　　◆防止血小板凝集和破壞。

　　【低分子肝素】

　　1.依諾肝素：皮下注射有較好生物利用度，出血傾向小。

　　2.那屈肝素鈣：抗血栓，且可溶栓。

　　3.達(dá)肝素鈉：血漿半衰期長(zhǎng)2倍;

　　4.替他肝素：較肝素生物利用度高，作用時(shí)間長(zhǎng)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　十分常見：自發(fā)性出血，表現(xiàn)為——

　　黏膜出血、齒齦出血、腎出血、卵巢出血、月經(jīng)量增多和傷口出血等。

　　(三)禁忌證——活動(dòng)性出血者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)肝素所致血小板減少癥，應(yīng)對(duì)：

　　(1)停肝素，包括用于沖洗靜脈通路的肝素。

　　(2)替代治療：應(yīng)用直接凝血酶抑制劑----阿加曲班。

　　(二)肝素所致的出血——救治：靜注魚精蛋白。

　　(三)患者需要長(zhǎng)期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林采取序貫療法----

　　在肝素應(yīng)用的同時(shí)，加入華法林，36～48h后停用肝素，單獨(dú)口服華法林維持治療。

　　第二亞類　維生素K拮抗劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　華法林——應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥。

　　結(jié)構(gòu)與維生素K相似，拮抗維生素K的作用，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子前體——抑制血液凝固。

　　作用強(qiáng)、持久。

　　缺點(diǎn)：起效緩慢、難以應(yīng)急;作用過于持久、不易控制;在體外無抗凝血作用——注意與肝素作對(duì)比TANG!

　　適用于：

　　深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后、心房顫動(dòng)、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術(shù)后引起的血栓栓塞并發(fā)癥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　十分常見：出血——

　　瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻出血、鼻衄、傷口出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過多，硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。

　　(三)禁忌證

　　(1)維生素K嚴(yán)重缺乏者。

　　(2)于近日手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者。

　　(3)嚴(yán)重肝腎功能不全、高血壓、凝血功能障礙、顱內(nèi)出血、活動(dòng)性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、外傷。

　　(4)華法林易透過胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;妊娠晚期服用可引起母體和胎兒出血、死胎。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)初始劑量宜小。

　　(二)所致的出血——維生素K1糾正。

　　(三)增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　(四)服藥期間——進(jìn)食富含維生素K的果蔬。

　　(五)華法林起效時(shí)間滯后(至少3天)，初始治療宜聯(lián)合肝素——在全量肝素出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林長(zhǎng)期治療。

　　第三亞類　直接凝血酶抑制劑

　　抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，對(duì)抗凝血酶的所有作用。

　　相對(duì)華法林而言，更特異抑制血栓的形成，不對(duì)凝血瀑布反應(yīng)的其他環(huán)節(jié)起作用，故能減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　達(dá)比加群酯——與凝血酶的纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成。

　　優(yōu)勢(shì)：

　　(1)選擇性高。

　　(2)治療劑量不引起血小板減少。

　　(3)抗凝作用與維生素K無關(guān)。

　　【適應(yīng)證】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療、預(yù)防心房顫動(dòng)者的腦卒中發(fā)作。

　　(二)典型不良反應(yīng)——出血。

　　第四亞類　凝血因子X抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　凝血因子Ⅹa位于內(nèi)、外源性凝血途徑的交匯點(diǎn)。因此，凝血因子Ⅹa直接抑制劑相比直接凝血酶抑制劑更有效。

　　1.間接抑制劑——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素。

　　(1)磺達(dá)肝癸鈉——與肝素相比，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)減少癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，極少引起出血。

　　用于：靜脈血栓抗凝治療。

　　(2)依達(dá)肝素——選擇性間接抑制凝血因子Ⅹa，與抗凝血酶Ⅲ有極高的親和力，阻礙凝血酶(凝血因子Ⅱa)的產(chǎn)生，減少血栓形成。

　　由于半衰期太長(zhǎng)，且無相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理——沒有解藥TANG!

　　(3)生物素化依達(dá)肝素——第一個(gè)長(zhǎng)效、易中和的抗凝血藥。

　　可被親和素中和而減弱抗凝血作用——有解藥TANG!——緊急需要時(shí)，加速依達(dá)肝素的清除，逆轉(zhuǎn)抗凝血作用。

　　2.直接抑制劑

　　(1)利伐沙班——預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓。

　　(2)阿哌沙班——預(yù)防靜脈栓塞(骨科手術(shù))，心房顫動(dòng)、心律失�；颊叩募毙怨诿}綜合征和腦卒中。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　——大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)出血

　　(二)監(jiān)測(cè)肝腎功能

　　階段小結(jié)——促/抗凝血藥(TANG)

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　2.維生素K拮抗劑——華法林(慢)

　　3.直接凝血酶抑制劑——達(dá)比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑

　　(1)間接——磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素

　　(2)直接——XX沙班

　　第三節(jié)　溶栓藥

　　促進(jìn)纖維蛋白溶解而溶解血栓。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.尿激酶\鏈激酶

　　——靜脈注射，纖溶酶活性迅速上升。

　　2.靜脈溶栓治療首選——阿替普酶、瑞替普酶。

　　(1)阿替普酶——選擇性激活血栓部位的纖溶酶原，故不產(chǎn)生鏈激酶常見的出血并發(fā)癥。

　　須連續(xù)靜脈給藥。

　　(2)瑞替普酶——溶栓迅速、完全和持久。

　　(二)典型不良反應(yīng)——常見：出血，嚴(yán)重可死亡。

　　(三)禁忌證

　　(1)出血性疾�。簝�(nèi)臟出血\出血性腦卒中\(zhòng)大血管穿刺\消化性潰瘍\主動(dòng)脈夾層\外傷或擇期手術(shù)\正在使用抗凝血藥。

　　(2)顱內(nèi)腫瘤。

　　(3)較長(zhǎng)時(shí)間(>10min)心肺復(fù)蘇、左心房?jī)?nèi)血栓。

　　(4)嚴(yán)重高血壓(>170/110mmHg)\糖尿病合并視網(wǎng)膜病變\嚴(yán)重肝功能或腎功能不全。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與其他影響凝血的藥物合用，可增加出血危險(xiǎn)。

　　2.鏈激酶、尿激酶與阿司匹林聯(lián)用，可增加療效，且不顯著增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)出血

　　(二)監(jiān)護(hù)溶栓藥的治療時(shí)間窗----盡早用藥：

　　急性腦卒中發(fā)作后，3～4h后仍不改善，可能出現(xiàn)代謝衰竭。

　　超過6h的缺血性腦卒中者可給予尿激酶。

　　第四節(jié)　抗血小板藥

　　抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成。

　　第一亞類　環(huán)氧酶抑制劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　阿司匹林——使血小板的環(huán)氧酶(COX)乙�；�，減少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　1.對(duì)所有急性缺血性心血管事件患者，如:

　　心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中等，應(yīng)盡快給予阿司匹林，長(zhǎng)期服用。

　　阿司匹林已成為心肌梗死患者的一級(jí)預(yù)防用藥。

　　2.阿司匹林

　　——心血管事件一、二級(jí)預(yù)防的“基石”：

　　不進(jìn)行溶栓患者——腦卒中后盡早(最好48h內(nèi))開始使用;

　　溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林與雙嘧達(dá)莫復(fù)合制劑。

　　(二)典型不良反應(yīng)——“為您揚(yáng)名易”TANG。

　　消化道黏膜損傷、潰瘍;

　　增加出血傾向;延長(zhǎng)出血時(shí)間;

　　過敏反應(yīng)——過敏性哮喘，蕁麻疹;

　　瑞夷綜合征——12歲以下兒童，尤其在水痘或流感病毒感染時(shí)更易誘發(fā)。

　　【再回首TANG】非甾體抗炎藥單元

　　二、用藥監(jiān)護(hù)——應(yīng)對(duì)阿司匹林抵抗

　　或稱“治療反應(yīng)變異”(治療低反應(yīng)或無反應(yīng))。

　　應(yīng)對(duì)：

　　(1)最佳劑量75～100mg/d。

　　(2)盡量服用腸溶制劑。

　　(3)避免服用其他非甾體抗炎藥。

　　(4)控制血壓、血糖、血脂。

　　第二亞類　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　TANG簡(jiǎn)化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(―)作用特點(diǎn)

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板細(xì)胞內(nèi)，通過血小板膜上的ADP受體加速血小板的凝聚。

　　ADP受體有3種亞型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12僅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞，因此P2Y12阻斷劑可抑制血小板聚集而不影響血管反應(yīng)。

　　氯吡格雷——口服后起效快，3h即可達(dá)血漿峰值�？捎糜谛陆�心肌梗死、腦卒中、周圍動(dòng)脈病變(快)。

　　替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通過代謝激活，是第一個(gè)在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡率的抗血小板藥(快)。

　　噻氯匹定——服后24～48h才能顯現(xiàn)(慢)。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　——出血

　　(鼻出血、胃腸道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)潛在的相互作用可抵消氯吡格雷對(duì)心血管的保護(hù)作用

　　氯吡格雷與PPI長(zhǎng)期合用會(huì)增加心臟突發(fā)事件及病死率。應(yīng)：

　　(1)改用雷貝拉唑、泮托拉唑，或H2受體阻斷劑及胃黏膜保護(hù)劑米索前列醇、硫糖鋁。

　　(2)選用不受PPI影響的抗血小板藥——替格雷洛替代。

　　(3)兩種藥間隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首TANG】消化系統(tǒng)用藥

　　(二)抗血小板藥的“抵抗”問題

　　氯吡格雷抵抗或稱“治療反應(yīng)變異”、治療低反應(yīng)或無反應(yīng)性。應(yīng)對(duì)：

　　(1)增加劑量。

　　(2)聯(lián)合應(yīng)用黏蛋白整合素受體阻斷劑——替羅非班(后述)。

　　(三)擇期手術(shù)者

　　(1)術(shù)前1周停用抗血小板藥，否則易致術(shù)中出血或術(shù)后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由創(chuàng)傷、手術(shù)和其他病理情況而致的出血危險(xiǎn)增加時(shí)——禁用抗血小板藥。

　　第三亞類　磷酸二酯酶抑制劑

　　雙嘧達(dá)莫、西洛他唑。

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.雙嘧達(dá)莫——激活血小板環(huán)磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解作用，使cAMP濃度增高——抗血小板作用。

　　雙嘧達(dá)莫增強(qiáng)前列環(huán)素活性，抑制血小板聚集，故人體存在前列環(huán)素時(shí)才有效。

　　前列環(huán)素缺乏或應(yīng)用了大劑量阿司匹林——無效。

　　常與阿司匹林(小劑量)聯(lián)合應(yīng)用。

　　適用于——

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血藥仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血傾向者;

　　D.與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中預(yù)防。

　　靜脈滴注時(shí)應(yīng)遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌內(nèi)cAMP濃度上升，擴(kuò)張血管，對(duì)抗血小板凝集。

　　用于——外周動(dòng)脈血管閉塞癥引起的缺血性癥狀，如潰瘍、肢痛、間歇性跛行。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　出血傾向;

　　“冠狀動(dòng)脈竊血”——用于治療缺血性心臟病時(shí)，可能發(fā)生“冠狀動(dòng)脈竊血”，導(dǎo)致病情惡化。

　　(三)藥物相互作用

　　1.雙嘧達(dá)莫與抗凝血藥(肝素、華法林)、鏈激酶、尿激酶、丙戊酸鈉、非甾體抗炎藥同時(shí)使用——出血危險(xiǎn)加大。

　　2.雙嘧達(dá)莫與阿司匹林合用可增強(qiáng)療效，宜減量。

　　3.西洛他唑與前列腺素E1起協(xié)同作用。

　　第四亞類　整合素受體阻斷劑

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑)

　　替羅非班

　　―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　抑制纖維蛋白原與血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，阻礙血小板相互結(jié)合并聚集成團(tuán)，阻斷血小板聚集最后共同通路。

　　替羅非班——高選擇性非肽類血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑。

　　減少血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，改善心肌組織水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，靜注5min起效，持續(xù)3～8h。

　　用于：

　　冠狀動(dòng)脈綜合征;

　　不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　出血;

　　血小板計(jì)數(shù)減少;

　　血紅蛋白減少、血細(xì)胞比容下降。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)出血反應(yīng)

　　(二)注意與抗凝血藥、中藥的聯(lián)合應(yīng)用

　　(1)與肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班聯(lián)合應(yīng)用——協(xié)同抗凝血，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　(2)與中藥：當(dāng)歸等聯(lián)合應(yīng)用——增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　階段小結(jié)2——溶栓藥、抗血小板藥(TANG)

　　一、溶栓藥

　　1.靜脈溶栓首選——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\鏈激酶

　　二、抗血小板藥

　　1.環(huán)氧酶抑制劑——阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制劑——雙嘧達(dá)莫、西洛他唑(雙喜臨門TANG)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受體阻斷劑——替羅非班

　　階段小結(jié)1——促/抗凝血藥(TANG)

　　促

　　1.促凝血因子合成——維生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纖維蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸)

　　4.影響血管通透性——卡巴克絡(luò)

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——魚精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

　　第五節(jié)　抗貧血藥

　　第一亞類　鐵劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　鐵吸收后作為機(jī)體生成紅細(xì)胞的原料。

　　以口服制劑為首選;

　　以吸收較高的亞鐵劑為首選

　　——硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵。

　　蔗糖鐵——用于口服鐵劑不能有效緩解的缺鐵性貧血。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.口服：惡心、腹痛、腹瀉、便秘、

　　黑便、食欲減退;糖漿劑可使牙齒變黑。

　　2.肌注：

　　(1)局部——注射部位疼痛或色素

　　沉著、皮膚痛癢;

　　(2)全身——面部潮紅、頭痛、頭暈;肌肉及關(guān)節(jié)酸痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱;呼吸困難、心動(dòng)過速以至過敏性休克，幼兒常可致死亡。

　　(三)藥物相互作用

　　1.維生素C與鐵劑同服——鐵劑吸收增加，但也容易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)。

　　2.口服鐵劑與抗酸藥如碳酸氫鈉、磷酸鹽類及含鞣酸的藥物或飲料同用——產(chǎn)生沉淀而影響吸收。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)盡量選擇二價(jià)鐵

　　(1)胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用。

　　(2)維生素C——促進(jìn)鐵轉(zhuǎn)變?yōu)槎�價(jià)鐵，或與鐵形成絡(luò)合物，促進(jìn)吸收——口服鐵劑應(yīng)并用維生素C。

　　(二)預(yù)防鐵負(fù)荷過重

　　鐵劑在胃腸道的吸收有黏膜自限現(xiàn)象，即鐵的吸收與體內(nèi)儲(chǔ)存量有關(guān)。

　　誤服、攝入量過大或使用鐵制品來煎煮酸性食物——腐蝕胃黏膜，使血循環(huán)中游離鐵過量——細(xì)胞缺氧、酸中毒、休克。

　　處理——洗胃和對(duì)癥治療。

　　鐵負(fù)荷過多發(fā)生于長(zhǎng)期多次輸血者——壞死性胃炎、腸炎，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉及腹痛，血壓降低，甚至昏迷——治療：去鐵胺。

　　(三)其他監(jiān)測(cè)

　　(1)妊娠期補(bǔ)充鐵劑以在妊娠中、后期最適當(dāng)。

　　(2)在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用3～6月，以補(bǔ)充貯存鐵量。

　　(3)不應(yīng)與濃茶同服(含鞣酸，可與鐵形成沉淀)。

　　(4)顆粒劑不宜用熱開水沖服，以免影響吸收;服用時(shí)應(yīng)用吸管，服后漱口，以防牙齒變黑。

　　第二亞類　巨幼紅細(xì)胞性貧血治療藥

　　維生素B12、葉酸

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.葉酸——還原成具有活性的四氫葉酸——體內(nèi)轉(zhuǎn)移“一碳單位”的載體，“一碳單位”與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的成熟與增殖。

　　尤其適用于：營養(yǎng)不良或嬰兒期、妊娠期葉酸需要量增加所致的巨幼紅細(xì)胞性貧血。

　　惡性貧血——可以糾正異常血象，但不能改善神經(jīng)損害癥狀，故應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔;

　　小劑量——用于妊娠期預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

　　2.維生素B12

　　適用于：巨幼紅細(xì)胞性貧血、神經(jīng)炎、口炎性腹瀉。

　　惡性貧血者——須肌注，并終身使用。

　　不能靜脈注射�？诜�給藥無效。

　　(二)禁忌證

　　——家族遺傳性球后視神經(jīng)炎及弱視癥者。

　　(三)藥物相互作用

　　不宜與維生素C同服——維生素C可能抑制葉酸吸收，并可破壞維生素B12，導(dǎo)致葉酸與維生素B12活性降低。

　　對(duì)比TANG——鐵劑應(yīng)該與維生素C同服。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)明確診斷

　　如因維生素B12缺乏引起的貧血，只能用維生素B12，或維生素B12與葉酸的聯(lián)合用藥，不能單獨(dú)用葉酸，否則會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

　　(二)服用葉酸時(shí)須同時(shí)補(bǔ)充維生素B12

　　(三)服用葉酸、維生素B12治療后宜補(bǔ)鉀

　　(四)妊娠期用藥

　　小劑量葉酸(日劑量小于0.8mg)——預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

　　如葉酸日劑量大于0.8mg時(shí)，可能給胎兒帶來危害——不是越多越好!TANG!

　　妊娠期婦女應(yīng)避免使用維生素B12。

　　(五)藥物間相互作用

　　1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——對(duì)二氫葉酸還原酶有較強(qiáng)的親和力，阻止葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，從而拮抗葉酸的治療作用。

　　2.在甲氨蝶呤治療白血病等腫瘤時(shí)，如使用大劑量葉酸，也會(huì)降低甲氨蝶呤的療效。

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　　第三亞類　重組人促紅素

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　內(nèi)源性人促紅素主要由腎臟、肝臟產(chǎn)生。

　　慢性腎功能不全合并貧血——腎性貧血，需要外源性補(bǔ)充。

　　重組人促紅素——促進(jìn)紅細(xì)胞成熟，增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量;穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，提高紅細(xì)胞膜抗氧化酶功能。

　　用于：

　　1.腎性貧血

　　2.非腎性貧血(如惡性腫瘤、免疫疾病、艾滋病)

　　3.早產(chǎn)兒伴隨的貧血

　　4.外科手術(shù)前自體貯血

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　靜脈給藥——類流感樣癥狀(自限)。

　　慢性腎衰竭者在治療早期，可出現(xiàn)血壓升高及癲癇發(fā)作。

　　(三)禁忌證——1.難以控制的高血壓。

　　2.妊娠及哺乳期(致畸)。

　　(四)相互作用——與大劑量維生素C合用可致心功能受損——小結(jié)TANG：維生素C只能跟鐵劑合用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)鐵蛋白、血鉀水平

　　(1)因紅細(xì)胞造血而動(dòng)用體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。

　　(2)鐵負(fù)荷過重患者，用藥后易發(fā)生感染。血漿鐵蛋白水平偏低者，大劑量應(yīng)用可致視力及聽力障礙。

　　(3)若出現(xiàn)血鉀升高，應(yīng)調(diào)整飲食和劑量。

　　(二)注意結(jié)構(gòu)變化

　　因不同儲(chǔ)存條件變化，蛋白變性而降低效價(jià)，且具抗原性，刺激人體產(chǎn)生抗體——純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。

　　因此，在儲(chǔ)存和用藥前切勿震蕩，冷處儲(chǔ)存;適當(dāng)應(yīng)用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素。

　　第六節(jié)　升白細(xì)胞藥

　　第一亞類　興奮骨髓造血功能藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.肌苷——人體的正常成分，能直接透過細(xì)胞膜進(jìn)入人體細(xì)胞，參與體內(nèi)核酸代謝、能量代謝和蛋白質(zhì)合成，使處于低能缺氧狀態(tài)下的組織細(xì)胞繼續(xù)代謝。

　　用于：白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、肝炎的輔助治療。

　　2.腺嘌呤

　　——核酸組成成分，參與DNA和RNA合成，當(dāng)白細(xì)胞缺乏時(shí)可促進(jìn)白細(xì)胞增生。

　　用于：白細(xì)胞減少，特別是腫瘤化療、放療以及苯類物質(zhì)中毒所造成的白細(xì)胞減少，以及急性中性粒細(xì)胞減少癥。

　　3.小檗胺

　　——促進(jìn)造血功能，增加末梢白細(xì)胞數(shù)量。

　　用于：防治腫瘤化療(環(huán)磷酰胺等)、放療、苯中毒引起的白細(xì)胞減少癥。

　　(二)禁忌證

　　骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少，或外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　規(guī)避可引起粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少的藥品：

　　1.抗甲狀腺藥甲巰咪唑等

　　2.免疫抑制劑來氟米特等

　　3.抗腫瘤藥阿糖胞苷等

　　4.非甾體抗炎藥

　　5.抗生素：磺胺類、氯霉素等

　　6.抑酸藥(XX替丁、XX拉唑)

　　第二亞類　粒細(xì)胞集落刺激因子和

　　粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

　　粒細(xì)胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)和粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)，治療與粒細(xì)胞減少的相關(guān)性疾病，減少嚴(yán)重感染發(fā)生率。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.非格司亭

　　與粒系祖細(xì)胞及成熟中性粒細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，促進(jìn)粒系祖細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)成熟中性粒細(xì)胞的趨化性、吞噬性和殺傷功能，促使中性粒細(xì)胞釋放至血循環(huán)——使中性粒細(xì)胞增多。

　　2.沙格司亭

　　影響造血祖細(xì)胞的存活、克隆表達(dá)和分化，誘導(dǎo)定向祖細(xì)胞向粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞分裂和分化。

　　與靶細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，從而誘導(dǎo)細(xì)胞分化、成熟，激活成熟的粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，也可促進(jìn)巨核細(xì)胞和紅系祖細(xì)胞的增殖。

　　(二)禁忌證

　　1.自身免疫性血小板減少性紫癜者。

　　2.骨髓中幼稚細(xì)胞未顯著減少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚細(xì)胞的髓性白血病患者。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)注意防范過敏性休克。

　　(二)腫瘤化療期規(guī)避應(yīng)用

　　——由于快速分裂的髓細(xì)胞對(duì)細(xì)胞毒性化療藥潛在的敏感性，使用細(xì)胞毒性藥前后24h內(nèi)不能使用沙格司亭和非格司亭。

　　階段小結(jié)3——糾正貧血和升高白細(xì)胞藥(TANG)

　　A缺鐵性貧血——亞鐵�？诜�;

　　B.巨幼紅細(xì)胞性貧血——葉酸+B12

　　C.腎性貧血——重組人促紅素

　　A.興奮骨髓造血功能藥——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺

　　B.粒細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子

　　1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨