第二章 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥

　　第一節(jié) 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥

　　解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥又名非甾體抗炎藥(NSAID)，是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用而非類固醇結(jié)構(gòu)的藥物，通過抑制合成前列腺素所需的環(huán)氧酶而具有相同的藥理作用。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　NSAID 主要通過抑制炎癥細胞的花生四烯酸代謝物一環(huán)氧酶(COX)，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素和血栓素的合成。

　　COX 有兩種同工酶：COX-1 和 COX-2。引起炎癥反應(yīng)的主要是 COX-2，而在人體組織如胃壁、腎、血小板則是 COX-1 的存在，它維護了相應(yīng)器官的功能，具有生理作用。

　　非甾體抗炎藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機制可分為水楊酸類、乙酰苯胺類、吡唑酮類、芳基乙酸類、芳基丙酸類、1，2-苯并噻嗪類、選擇性 COX-2 抑制劑(考點)

　　1.水楊酸類

　　代表藥阿司匹林、貝諾酯。

　　2.乙酰苯胺類

　　代表藥對乙酰氨基酚。

　　3.芳基乙酸類

　　代表藥吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮等。

　　4.芳基丙酸類

　　代表藥布洛芬、萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪類

　　本類藥又稱昔康類，該類藥對 COX-2 的抑制作用比對 COX-1 的作用強，有一定的選擇性。代表藥吡羅昔康、美洛昔康。

　　6.選擇性 COX-2 抑制劑

　　代表藥塞來昔布、依托考昔、尼美舒利。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　NSAID 類以胃腸道不良反應(yīng)最為常見。COX-2 選擇性抑制劑雖可避免胃腸道的損害，但存在心血管不良反應(yīng)風(fēng)險。

　　(三)禁忌證(考點)

　　1.禁用于妊娠及哺乳期婦女。12 歲以下兒童禁用尼美舒利。

　　2.消化道出血患者禁用阿司匹林;活動性消化性潰瘍、嚴重血液系統(tǒng)異常、嚴重肝腎功能異常、嚴重心功能異�；颊呓�用洛索洛芬;重度肝損患者禁用塞來昔布。

　　3.血友病或血小板減少癥患者禁用阿司匹林;有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用塞來昔布。

　　(四)藥物相互作用

　　1.阿司匹林與其他 NSAID 類合用時療效并不增強，但可降低其他 NSAID 類藥的生物利用度，胃腸道副作用包括潰瘍、出血等風(fēng)險增加，血小板聚集抑制作用增強，還可增加其他部位出血的風(fēng)險。

　　2.對乙酰氨基酚長期大量與阿司匹林、水楊酸制劑或其他 NSAID 類藥合用時，可明顯增加腎毒性，包括腎乳頭壞死、腎癌及膀胱癌等。

　　3.本類藥除塞來昔布、萘丁美酮外與肝素、香豆素等抗凝血藥或抗血小板藥合用可增加出血風(fēng)險。

　　4.NSAID 類藥與利尿劑合用應(yīng)補充足夠的水分，在治療開始前應(yīng)監(jiān)控腎功能，避免急性腎衰竭。

　　5.NSAID 類藥與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑對腎小球濾過有協(xié)同抑制作用，當(dāng)腎功能受影響時癥狀會加重。

　　6.通過腎前列腺素介導(dǎo)的作用，NSAID 類藥會增加環(huán)孢素的腎毒性。在合用期間要測定腎功能。對老年患者尤其需要仔細監(jiān)測腎功能。

　　7.NSAID 類藥與鋰鹽合用，可減少鋰鹽自尿排泄，增加鋰鹽血漿濃度，可能會達到產(chǎn)生毒性的濃度。

　　二、用藥監(jiān)護(重要考點)

　　(一)權(quán)衡非甾體抗炎藥的獲益與所致潰瘍和出血的風(fēng)險

　　(1)劑量均應(yīng)個體化;只有在一種 NSAID 類藥足量使用 l～2 周后無效才更改為另一種。

　　(2)避免兩種或兩種以上 NSAID 類藥同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

　　(3)乙醇可致出血和出血時間延長，服藥期間應(yīng)戒酒;

　　(二)關(guān)注 NSAID 藥潛在的心血管風(fēng)險

　　NSAID 藥均具有潛在的心血管不良事件風(fēng)險，伴有心臟病史者盡量選擇最小劑量。

　　(三)注意昔布類藥的類磺胺反應(yīng)

　　昔布類藥有類磺胺藥結(jié)構(gòu)，對磺胺藥有過敏史者和哮喘患者宜慎用。

　　三、主要藥品

　　對乙酰氨基酚

　　【適應(yīng)證】用于中、重度發(fā)熱;緩解輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛等。為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥。

　　【注意事項】

　　(1)肝病者盡量避免長期使用。

　　(2)腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎毒性的危險，故建議減量使用。

　　(3)長期大劑量用藥應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能和血象。

　　吲哚美辛

　　Indometacin

　　【適應(yīng)證】用于緩解輕、中或重度風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛經(jīng)等的疼痛。亦可用于高熱的對癥解熱。

　　【注意事項】(1)消化性潰瘍、 潰瘍性結(jié)腸炎及其他上消化道疾病史者慎用。 (2)癲癇、帕金森和精神疾病患者，使用后可使病情加重。

　　雙氯芬酸

　　【適應(yīng)證】用于各種急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人及兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛。

　　【注意事項】(1)本品可增加胃腸道出血的風(fēng)險并導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高。

　　(2)胃腸道潰瘍史者避免使用。

　　布洛芬

　　lbuprofen

　　【適應(yīng)證】用于緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀。

　　【注意事項】對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應(yīng)。

　　尼美舒利

　　Nimesulide

　　【適應(yīng)證】用于慢性關(guān)節(jié)炎;手術(shù)和急性創(chuàng)傷后疼痛;耳鼻咽部炎癥引起的疼痛;痛經(jīng);上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀。

　　【注意事項】(1)老年人和輕中度腎功能不全者使用本品時盡管耐受性較好，但仍應(yīng)注意觀察。

　　(2)有胃腸道潰瘍或出血史者慎用。

　　(3)有心肌梗死或腦卒中史者慎用。