參考答案：

1.收集糖尿病社區(qū)的信息，并進(jìn)行篩查，確診高危人群和患者。

篩檢方法有問(wèn)卷調(diào)查和體檢，體檢篩檢項(xiàng)目包括口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）;空腹血糖 （FPG）;指尖血血糖三種。

2.對(duì)糖尿病管理目標(biāo)在進(jìn)行健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疾病危險(xiǎn)分層后，將糖尿病患者分為常規(guī)管理 和強(qiáng)化管理兩類人群。

將血糖水平平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定和不愿參加強(qiáng)化管理者分到常規(guī)管理組。

將血糖控制差，已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；妊娠和1型糖尿病等特殊患者和個(gè)人 積極性高者分到強(qiáng)化管理組。

3.對(duì)糖尿病患者和高危人群進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和干預(yù)。

按照已制定好的干預(yù)計(jì)劃執(zhí)行：采用糖尿病教育、糖尿病隨訪管理與患者自我管理相結(jié)合， 糖尿病藥物治療與非藥物治療相結(jié)合的策略。

主要內(nèi)容是糖尿病教育、患者自我管理、糖尿病藥物治療、糖尿病非藥物治療、糖尿病隨 訪管理等。

（1）糖尿病教育

糖尿病教育包括教育干預(yù)的形式:糖尿病教育課堂;糖尿病教育小組;個(gè)體化糖尿病指導(dǎo)等。 教育干預(yù)的執(zhí)行者：最好是團(tuán)隊(duì)式，應(yīng)包括全科醫(yī)師、專科醫(yī)師、健康管理師和護(hù)士，有條件 時(shí)還可以增加糖尿病并發(fā)癥診治的相關(guān)醫(yī)師，如心血管科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、腎內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng) 科醫(yī)師等。群體糖尿病教育干預(yù)的目的包括：提高識(shí)別自身糖尿病危險(xiǎn)因素的能力；提高對(duì)糖 尿病及其并發(fā)癥防治知識(shí)和技能。群體糖尿病教育干預(yù)的方法包括:制定相應(yīng)的健康教育方案； 利用社區(qū)門診、隨訪、對(duì)個(gè)體進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估和生活方式指導(dǎo)。

（2）患者自我管理指導(dǎo)的內(nèi)容

1）培養(yǎng)和建立對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和糖尿病可防可治的信念。

2）提高治療和隨訪管理依從性能力。

3）了解糖尿病目前的治療方案和隨訪管理計(jì)劃的內(nèi)容及重要性。

4）了解糖尿病藥物治療的知識(shí)，掌握胰島素注射技能及其注意事項(xiàng)。

5）了解非藥物治療的知識(shí)和意義，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)治療的技能和注意事項(xiàng)。

6）了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義。

7）了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng) 選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

8）了解尋求糖尿病防治知識(shí)和技能的能力。

9）掌握糖尿病及其并發(fā)癥的病因、發(fā)展、危險(xiǎn)因素的知識(shí)。

10）掌握自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓的技能和初步自我評(píng)估的能力。

II ）掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會(huì)緊急救護(hù)的求助和處理方法。

12）糖尿病患者外出旅行注意事項(xiàng)等。

（3）糖尿病患者的非藥物治療的主要內(nèi)容

糖尿病患者的非藥物治療的主要內(nèi)容包括：糖尿病自我監(jiān)測(cè)、膳食治療、運(yùn)動(dòng)治療3項(xiàng)關(guān) 鍵內(nèi)容。

1）患者自我監(jiān)測(cè)。糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的非常重要的措施，對(duì)患者

有較高的要求，必須有健康管理師的具體指導(dǎo)。糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)的內(nèi)容包括血糖、體重、 血壓、尿糖、尿中酮體和戒煙監(jiān)測(cè)。其中體重控制不提倡短期內(nèi)大幅度降低，速度應(yīng)控制在每 年減體重的5 ~ 10%。對(duì)難以減重的，要力求不增加體重。對(duì)于糖尿病患者血壓的監(jiān)測(cè)，應(yīng)保 持降至130/80mmHg以下。糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)最理想的方法是采用指尖毛細(xì)血管血，若 受監(jiān)測(cè)條件的限制，亦可采用尿糖或定性尿糖監(jiān)測(cè)，尿糖控制的目標(biāo)是任何時(shí)間均應(yīng)為陰性， 但老年人和孕婦尿糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義。血糖自我監(jiān)測(cè)適合于所有糖尿病患者，其中對(duì)注射胰島素 或孕婦糖尿病患者必須嚴(yán)格進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)。糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)的時(shí)間為：①餐前 血糖檢測(cè)是血糖首要的監(jiān)測(cè)，即使有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者也應(yīng)監(jiān)測(cè)。②餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)適用于 空腹血糖已得到良好控制但未能血糖達(dá)標(biāo)者。③睡前血糖檢測(cè)適用于注射胰島素的患者。④ 夜間血糖檢測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)，而空腹血糖仍高者。⑤出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)。 ⑥劇烈運(yùn)動(dòng)前后。糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率為：①血糖控制差或病情重者每天4 ~ 7次。

② 使用胰島素治療者每天至少5次。

2）膳食治療的要點(diǎn)是：①要特別強(qiáng)調(diào)控制總能量的攝入、食鹽和動(dòng)物性脂肪的攝入。② 膳食要平衡：脂肪能量占總能量的20% ~ 30%。碳水化合物占55% ~ 65%,蛋白質(zhì)占15%。

③ 飲食少量多餐、清淡、少鹽、多樣。④通過(guò)食物交換份方法合理搭配食譜；并要求根據(jù)患者 病情和個(gè)人特點(diǎn)制定個(gè)體化膳食處方。食物交換份是指能產(chǎn)生90卡熱量的食物重量叫做一個(gè) 交換份，食物交換份將食物分為谷薯類、蔬菜/水果類、瘦肉/魚/蛋類、豆乳類、油脂類五大類。 同類食物可以按份交換，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值基本相等。⑤對(duì)于超重或肥胖的糖尿病患者，建議做到每天 少吃一兩主食，同時(shí)患者本人每月攝入的食用油量不超過(guò)500g。

3）運(yùn)動(dòng)治療的要點(diǎn)是：強(qiáng)調(diào)經(jīng)常性、個(gè)性化、適宜強(qiáng)度。根據(jù)患者病情和身體狀況，制 定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。①運(yùn)動(dòng)形式：選擇散步、太極拳、廣播體操、上樓、騎自行車、游泳等 不劇烈的有氧運(yùn)動(dòng)。使全身肌肉都能得到鍛煉。對(duì)于活動(dòng)能力低下的老年患者可采用肢體按摩。 ②運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間，每周運(yùn)動(dòng)至少5天，約150分鐘，以較高的熱卡消耗達(dá)到降低體重的 目的。③運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)結(jié)合個(gè)體的體能狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)水平。一般為中等強(qiáng)度。目標(biāo)心率 為個(gè)人最大心率的50% ~ 75%。建議糖尿病患者每天采用一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位。一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位相當(dāng) 于消耗80卡熱量。（參考運(yùn)動(dòng)單位交換表）

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)與飲食、藥物兼顧；循序漸進(jìn)，持之以恒，防止運(yùn)動(dòng)損傷和意外。強(qiáng) 調(diào)運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性和安全性。

4.對(duì)糖尿病患者實(shí)施分類管理隨訪。

將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理兩類人群。分類和各類人群干預(yù)的隨訪頻率見(jiàn)三級(jí) 教材P100頁(yè)表。

5.進(jìn)行糖尿病健康管理過(guò)程和效果評(píng)估。內(nèi)容包括：

（1）人群糖尿病患病知曉率；人群糖尿病防治知識(shí)知曉率。

（2）血糖達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)的比例。

（3）心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生、 致殘和死亡情況。

（4）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

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涉及考點(diǎn)

健康管理師一級(jí)考試大綱

企業(yè)健康與績(jī)效管理