參考答案：

一、起火單位基本情況 上海市靜安區(qū)膠州路728弄1號的28層教師公寓大樓，建筑面積17965m，其中底層為商場，2～4層為辦公區(qū)，5～28層為住宅。小區(qū)于2010年9月24日開始進(jìn)行節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工，施工內(nèi)容主要包括外立面搭設(shè)腳手架、外墻噴涂聚氨酯硬泡沫保溫材料、更換外窗等。 二、起火簡要經(jīng)過及初起火災(zāi)的處置情況
2010年11月15日14時(shí)14分，兩名無證電焊工在加固膠州路728號公寓大樓10層腳手架的懸挑支架過程中，違規(guī)進(jìn)行電焊作業(yè)引發(fā)火災(zāi)。 上海市消防部門2010年11月15日I4點(diǎn)15分接報(bào)，14點(diǎn)16分接警出動(dòng)，先后調(diào)動(dòng)各區(qū)45個(gè)中隊(duì)、122輛消防車、1300多名官兵滅火，出動(dòng)云梯、舉高梯等17臺。 三、火災(zāi)傷亡及損失情況 火災(zāi)造成58人死亡、71人受傷，建筑物過火面積12000m，直接經(jīng)濟(jì)損失1.58億元。 四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn) （一）直接原因 在膠州路728號公寓大樓節(jié)能綜合改造項(xiàng)目施工過程中，施工人員違規(guī)在10層電梯前室北窗外進(jìn)行電焊作業(yè)，電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護(hù)平臺上堆積的聚氨酯保溫材料碎塊、碎屑引發(fā)火災(zāi)。 （二）間接原因 一是建設(shè)單位、投標(biāo)企業(yè)、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)相互串通、虛假招標(biāo)和轉(zhuǎn)包、違法分包。二是工程項(xiàng)目施工組織管理混亂。三是設(shè)計(jì)企業(yè)、監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作失職。四是上海市、靜安區(qū)兩級建設(shè)主管部門對工程項(xiàng)目監(jiān)督管理缺失。五是靜安區(qū)公安消防機(jī)構(gòu)對工程項(xiàng)目監(jiān)督檢查不到位。六是靜安區(qū)政府對工程項(xiàng)目組織實(shí)施工作領(lǐng)導(dǎo)不力。 （三）主要教訓(xùn) 該事故是一起因違法違規(guī)生產(chǎn)建設(shè)行為所導(dǎo)致的特別重大責(zé)任事故，給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了巨大損失，后果嚴(yán)重，也是一起不該發(fā)生的、完全可以避免的事故。 五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況 上海11·15公寓大樓特別重大火災(zāi)事故，是一起責(zé)任事故。依照有關(guān)規(guī)定，對54名事故責(zé)任人作出嚴(yán)肅處理，其中26名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，28名責(zé)任人受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。 六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析 電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場。 裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任無法落實(shí)。 施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實(shí)，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為。 事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延。 有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使工程項(xiàng)目被多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗；對停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。

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