場景分析題

　　1.某化工廠爆炸事故

　　(1)企業(yè)概況

　　某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁醋。

　　企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。

　　生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁醋車間，中間兩間是洗衣粉車間。

　　過氧化甲乙酮車間為一開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配置、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。

　　過氧化甲乙酮和過氧化苯甲酸叔丁酷車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。

　　(2)事故經(jīng)過

　　2002年1月3日7點30分，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。

　　8點30分，2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。

　　當(dāng)天上午回收來的10桶(250kg)不合格過氟化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。

　　約12點，2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。

　　此時，在配制作業(yè)點上有21桶(525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275KG成品。

　　12點25分左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15分鐘后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔擴酶車間外;整個廠房坍塌，造成過氧化甲聊車間當(dāng)班的4名作業(yè)人員死亡。

　　(3)事故原因

　　直接原因

　　操作不當(dāng)使合成釜內(nèi)物料劇烈反應(yīng)導(dǎo)致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。

　　車間結(jié)構(gòu)不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導(dǎo)致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。

　　臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。

　　間接原因

　　化工廠車間廠房及工藝設(shè)備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。

　　企業(yè)沒有相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學(xué)品安全教育培訓(xùn)，對突發(fā)事故應(yīng)急處理能力差。

　　政府有關(guān)基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。

　　問題

　　(1)每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分直接原因和間接原因?

　　(2)這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些材料?

　　(1)每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分直接原因和間接原因?

　　答題要點：

　　按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　①機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：

　　見GB 6441一1986附錄A中A.6不安全狀態(tài)

　�、谌说牟话踩�行為：

　　見GB 6441一1986附錄A中A.7不安全行為。

　　屬于下列情況者為間接原因：

　�、偌夹g(shù)和設(shè)計上有缺陷--工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題;

　�、诮逃�培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;

　　③勞動組織不合理;

　�、軐ΜF(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤;

　�、輿]有安全操作規(guī)程或不健全;

　�、逈]有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力;

　�、咂渌�。

　　(2)這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些材料?

　　(2)按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料如下：

　�、怕毠�傷亡事故登記表;

　�、坡毠に劳�、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù);

　�、乾F(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片;

　　⑷技術(shù)鑒定和實驗報告;

　�、晌镒C、人證資料;

　�、手苯雍烷g接經(jīng)濟損失材料;

　�、耸鹿守�(zé)任者的自述材料;

　�、提t(yī)療部門對傷亡人員的論斷書;

　�、桶l(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;

　�、翁幏譀Q定和受處分的人員的檢查材料;

　�、嫌嘘P(guān)事故的通報、簡報及文件;

　　⑿注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

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