答案與分析

　　1.[答案]E

　　[考點]內(nèi)痔的血供

　　[分析]來自腸系膜下動脈的直腸上動脈是直腸供應動脈中最主要的一支。它在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側(cè)下行，達齒狀線上方黏膜下層，是內(nèi)痔的主要供應血管，其分支分別位于左側(cè)、右前和右后。因此這三處為痔的好發(fā)部位。當病人位于截石位時相當于3、7、1l 點處。

　　2.[答案]C

　　[考點]肛管直腸檢查法

　　[分析]直腸指檢是最簡便而重要的肛門直腸檢查方法。對早期發(fā)現(xiàn)直腸、肛管疾患意義重大�？梢园l(fā)現(xiàn)的常見病變有血栓外痔、肛瘺、直腸息肉、肛管直腸癌、盆腔膿腫、前列腺病變等，但內(nèi)痔很柔軟，可壓縮，不易被摸出發(fā)現(xiàn)。所以此題應選 C。

　　3.[答案]B

　　[考點]直腸肛管疾病的檢查

　　[分析]便血時，直腸指檢和鏡檢是必須進行的檢查，簡單易行;尤 其是便鮮血、血與便不混，說明大便是在成形后排便前或排便時沾染的血，提示病變位置低，可能位于直腸及肛管。因此，此病人首選肛門直腸指檢及直腸鏡檢查。大便常規(guī)鏡檢只能證實出血，對此病人無意義;乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、鋇灌腸等檢查可以作后續(xù)的檢查，不是首選。

　　4.[答案]B

　　[考點]肛裂

　　[分析]肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。絕大多數(shù)肛裂位于肛管后正中線上，和排便時因肛管后壁承受壓力最大有關。典型的臨床表現(xiàn)是排便時肛門劇烈疼痛，也可有少量血跡。裂口上端肛乳頭水腫、肥大，下端皮膚炎癥、水腫，可形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，此稱“前哨痔”。肛裂、肥大乳頭和前哨痔常同時存在，被稱為肛裂“三聯(lián)征”。急性期主要采取通便和坐浴的療法，長期不愈癥狀嚴重者可手術治療。

　　5.[答案]A

　　[考點]直腸肛管周圍膿腫分類

　　[分析]直腸肛管周圍膿腫的感染灶多來自肛腺。多因糞便損傷所致，引起肛腺膿腫后，上下蔓延或穿過腸壁，引起直腸肛管周圍間隙的感染及擴散。最多見的是肛腺感染向下蔓延至肛門周圍皮下形成膿腫，其他幾種較此型少見，所以本題應選 A。

　　6.[答案]B

　　[考點]肛瘺類型

　　[分析]肛瘺是直腸肛管周圍膿腫的慢性期，主要侵犯肛管，最常見的為肛管括約肌間型，約占 70%，為低位肛瘺。其他幾種較為少見。

　　7.[答案]D

　　[考點]直腸癌

　　[分析]直腸癌的組織學分類中腺癌占 75%～85%，而黏液癌只占 10%～20%，所以 D項的敘述是錯誤的。

　　8.[答案]A

　　[考點]直腸癌的治療原則

　　[分析]腸道腫瘤的根治術要求切除腫瘤及上下各一段腸管及其系膜淋巴結(jié)，因此，直腸癌根治術是否能保留肛門取決于腫瘤距肛門的距離，而非病理類型和左半結(jié)腸的長度。對于即使局部有浸潤或遠處有轉(zhuǎn)移而無法行根治術的直腸癌，也要視腫瘤距肛門的距離，采取保留或切除肛門，或單純造瘺等姑息性手術。

　　9.[答案]E

　　[考點]肛裂的診斷

　　[分析]該病人具有典型的臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘和出血，所以診斷最可能是肛裂。

　　10.[答案]D

　　[考點]內(nèi)痔的診斷

　　[分析]內(nèi)痔第 一期時因直腸上靜脈曲張單純表現(xiàn)為排便時帶血，但痔塊隨著靜脈曲張加重而增大后排便時便可脫出肛門外，便后能自行回復，此為內(nèi)痔第二期，與該病例的情況相符，故應選 D。

　　11.[答案]B

　　[考點]直腸癌手術方式的選擇

　　[分析]距肛門 7cm 以上的直腸癌最常選用的術式為經(jīng)腹直腸癌切除術(即 Dixon 手術)。

　　12～13.[答案]12.A;13.B

　　[考點]直腸肛管疾患

　　[分析]直腸肛門疾患各有其典型癥狀。患肛裂時由于排便時干硬的糞便直接摩擦肛裂的潰瘍創(chuàng)面或撐開裂口，使括約肌反射性痙攣造成肛門的劇痛，創(chuàng)面損傷出血，色新鮮。直腸肛管周圍膿腫的患者主要臨床表現(xiàn)是肛周的紅腫疼痛、全身發(fā)熱等感染的癥狀，只是由于感染部位的深淺不同，表現(xiàn)稍有區(qū)別，深者疼痛、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀較重，淺者肛周局部紅腫、壓痛及波動感更明顯，全身癥狀較輕。

　　14～15.[答案]14.B;15.E

　　[考點]直腸癌的手術方式選擇

　　[分析]直腸癌塊下緣距肛門 12cm 可選用經(jīng)腹腔直腸癌切除術。此術式適合于直腸癌下緣距肛門 7cm 以上者，可以在腹腔內(nèi)行直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合術。當直腸癌病人發(fā)生急性腸梗阻時，只能先行乙狀結(jié)腸造口術以解除梗阻，梗阻緩解后再決定下一步的治療。

　　16～19.[答案]16.A;17.A;18.B;19.A

　　[考點]直腸癌的診斷、治療及分期

　　[分析]該病人有腹脹痛、排便習慣改變、里急后重等直腸刺激癥狀，首先考慮直腸癌。進一步檢查應首先選用直腸指檢，這是診斷直腸癌最重要的方法。直腸鏡檢查不僅可在直視下肉眼作出診斷，而且可取活組織進行病理檢查。該病人診斷為直腸癌，且無手術禁忌證，主要的治療應采取根治性切除術。根據(jù)我國對 Dukes 法的補充：癌僅限于腸壁內(nèi)為 Dukes A期;穿透腸壁侵入漿膜或及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為 B 期;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為 C 期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸彎淋巴結(jié)者為 C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為 C2期;已有遠處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及臟器無法切除者為 D 期。本例僅累及腸壁肌層未穿透漿膜，故屬 Dukes A 期。