答案與分析

　　1.[答案]A

　　[考點(diǎn)]肝膽疾病的解剖生理

　　[分析]膽總管長約 7～9cm，直徑 6～8mm，若直徑超過 1cm，應(yīng)視為病理情況，應(yīng)行進(jìn)一步檢查。

　　2.[答案]D

　　[考點(diǎn)]膽囊功能的檢查

　　[分析]膽囊的功能為：儲存、濃縮和向膽管排泄膽汁，其中濃縮和排泄膽汁的功能是最重要的�？诜�膽囊造影可以通過膽囊是否顯影，能否收縮，直接了解膽囊的濃縮和排泄膽汁的功能。其他的檢查方法 CT、B 超、MRI 和 X 線腹平片等，僅能觀察膽囊的形態(tài)特征。

　　3.[答案]A

　　[考點(diǎn)]膽石癥的檢查方法

　　[分析]B 超屬無創(chuàng)性檢查，圖像清晰，分辨率高，對膽結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá) 95%以上。現(xiàn)已作為體檢和臨床篩查膽囊結(jié)石的首選方法。

　　4.[答案]A

　　[考點(diǎn)]T 形引流管拔除指征

　　[分析]膽總管探查術(shù)后所置的 T 管引流，目的是減壓、引流、支撐的作用。拔除前一定要在病人無感染、黃疸消退、無腹部癥狀、肝功能檢驗(yàn)正常、T 管造影顯示肝內(nèi)外膽管正常時(shí)方可拔除，通常在二周后，此時(shí)在 T 管周圍已初步形成包裹，拔除時(shí)才比較安全，不致發(fā)生膽汁性腹膜炎等合并癥。

　　5.[答案]C

　　[考點(diǎn)]膽囊結(jié)石的 X 線檢查

　　[分析]腹部平片是膽囊結(jié)石的檢查方法之一。15%膽囊結(jié)石可在腹部平片上顯示，主要是混合性結(jié)石，它是由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成分混合組成，因含鈣鹽較多，X 線檢查�？娠@影。其他類型則多不顯影。

　　6.[答案]C

　　[考點(diǎn)]經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)

　　[分析]PTC 是用一根特殊的套管針經(jīng)皮刺入肝內(nèi)膽管，注入造影劑，直接膽道造影的方法。對了解肝內(nèi)外膽管病變的部位、程度和范圍，鑒別黃疸有很大幫助。在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)更易于成功，操作簡便，不受黃疸程度和肝功能的限制。但 PTC 是一種損傷性檢查技術(shù)，可能會出現(xiàn)膽汁漏、出血等并發(fā)癥。

　　7.[答案]B

　　[考點(diǎn)]膽石癥

　　[分析]關(guān)于膽石癥，肝內(nèi)膽管結(jié)石可廣泛分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可分布在某一區(qū)域的肝葉和肝段膽管內(nèi)，但以左肝外葉和右肝后葉為多見，所以籠統(tǒng)地說右肝管多于左肝管是不恰當(dāng)?shù)�。而且一般來說是左肝管多于右肝管。膽色素結(jié)石的剖面呈層狀，無核心，有的是膽道蛔蟲的殘骸或蟲卵成為膽色素結(jié)石的核心。肝外膽管結(jié)石占全部膽石的 20%～30%，多數(shù)在膽總管下端。故題中 A、C、D、E 的說法均不正確。只有 B 是正確的。

　　8.[答案]B

　　[考點(diǎn)]膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證

　　[分析]膽囊的疾患適合行膽囊切除術(shù)，故 A、C、D、E 均是適應(yīng)證。但膽總管結(jié)石者，病變部位在膽總管，切除膽囊是不解決問題的，而是應(yīng)行膽總管切開、取石、引流的手術(shù)。

　　9.[答案]C

　　[考點(diǎn)]膽總管探查指征

　　[分析]膽囊切除術(shù)中必須同時(shí)具有膽總管探查指征時(shí)才適宜作膽總管切開探查，該指征包括：膽總管觸到結(jié)石(E)、曾有梗阻性黃疸史(B)、膽總管顯著擴(kuò)張(A)和術(shù)中造影顯示膽管有結(jié)石(D)，但不包括膽囊水腫(C)。

　　10.[答案]C

　　[考點(diǎn)]急性膽管炎的臨床表現(xiàn)

　　[分析]急性膽管炎的 Charcot 三聯(lián)征是指：病人先出現(xiàn)腹痛，繼而出現(xiàn)感染的全身表現(xiàn)(寒戰(zhàn)高熱)，進(jìn)一步隨著膽汁的排出不暢而出現(xiàn)黃疸。

　　11.[答案]E

　　[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的治療

　　[分析]急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重，容易發(fā)生感染中毒性休克和多器官功能損害。緊急手術(shù)，解除膽道梗阻并引流是最有效的治療手段。其他選項(xiàng)的非手術(shù)治療措施可作為圍手術(shù)期處理應(yīng)用。

　　12.[答案]B

　　[考點(diǎn)]急性梗阻性化膿性膽管炎的鑒別診斷

　　[分析]Reynolds 五聯(lián)征是指急性梗阻性化膿性膽管炎時(shí)，病人出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。

　　13.[答案]A

　　[考點(diǎn)]有關(guān)膽道蛔蟲病的診斷

　　[分析]該病的診斷主要靠蛔蟲進(jìn)入膽道后病人的臨床特征，即癥狀嚴(yán)重、體征輕微、

　　病人可表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂痛，發(fā)作和間歇期顯著不同等，因此此題應(yīng)選 A。

　　14.[答案]D

　　[考點(diǎn)]膽管癌的診斷

　　[分析]黃疸可因膽道感染合并梗阻或膽道腫瘤阻塞膽管而引起。但通常膽道的感染如膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽總管下段的結(jié)石等膽道良性病變引起的膽道梗阻，常與炎癥并存，均應(yīng)伴有膽囊炎性腫大，因此應(yīng)為疼痛性膽囊腫大;慢性膽囊炎合并膽囊積水時(shí)，雖為無痛性膽囊腫大，但由于膽囊管已閉鎖故不應(yīng)合并黃疸;題中只有中下段膽管癌符合條件，故應(yīng)選 D。

　　15.[答案]D

　　[考點(diǎn)]膽管癌

　　[分析]膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。中上段膽管癌的發(fā)病率較下段為高。病理組織看，大多是腺癌。生長方式看，局限型較多，癌腫生長慢，主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移，僅有個(gè)別的可血行轉(zhuǎn)移至肺。先天性膽管擴(kuò)張癥發(fā)生癌變的機(jī)會較高。所以 D 項(xiàng)的敘述是不正確的。

　　16.[答案]C

　　[考點(diǎn)]PTC 檢查

　　[分析]該黃疸病人 B 超顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。進(jìn)一步檢查應(yīng)選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)，可顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。

　　17.[答案]B

　　[考點(diǎn)]膽囊結(jié)石外科治療原則

　　[分析]患膽囊結(jié)石并反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎的病人，口服膽囊造影檢查膽囊不顯影，提示膽囊管已閉塞，保留膽囊無意義，所以應(yīng)行膽囊切除術(shù);此病人膽總管不粗，故不必加做膽總管探查術(shù)。保留膽囊的體外碎石和膽囊切開取石術(shù)，要求膽囊必須有功能，否則不但碎了的結(jié)石無法排出，還會再生新的結(jié)石。

　　18.[答案]C

　　[考點(diǎn)]膽道蛔蟲病的診斷

　　[分析]該病人的癥狀及體征為膽道蛔蟲病的典型臨床表現(xiàn)，所以首先考慮膽道蛔蟲病。

　　19～20.[答案]19.B;20.A

　　[考點(diǎn)]膽道疾病的臨床表現(xiàn)

　　[分析]急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的 Charcot三聯(lián)征(腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)外還可出現(xiàn)休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)(即 Reynolds五聯(lián)征)。Murphy 征是腫大發(fā)炎的膽囊在吸氣時(shí)隨膈肌下移能被觸及并感覺疼痛的體征，故應(yīng)出現(xiàn)在急性膽囊炎時(shí)。

　　21～23.[答案]21.D;22.C;23.E

　　[考點(diǎn)]膽道疾病的疼痛性質(zhì)

　　[分析]肝內(nèi)膽管結(jié)石的疼痛為持續(xù)悶脹痛;急性膽囊炎的疼痛為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇;膽道蛔蟲病的疼痛為“鉆頂樣”絞痛。

　　24～25.[答案]24.E;25.D

　　[考點(diǎn)]膽道結(jié)石的手術(shù)方式

　　[分析]膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，但在術(shù)前已證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，如有梗阻性黃疸的病史時(shí)，應(yīng)同時(shí)行膽總管探查引流術(shù)。如肝內(nèi)膽管存在大量泥沙樣結(jié)石，難以一次取凈，除膽囊切除應(yīng)加膽管空腸 Roux-Y 吻合術(shù)，膽腸吻合后的通暢膽汁引流有利于殘留膽石的排出及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

　　26～28.[答案]26.A;27.B;28D

　　[考點(diǎn)]急性膽管炎的診斷

　　[分析]該病人具有典型的膽道感染 Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，考慮急性膽管炎。為進(jìn)一步明確診斷，首選 B 超檢查，有助于及時(shí)了解膽道梗阻的部位和病變性質(zhì)以及膽內(nèi)外膽管擴(kuò)張等情況。在我國，引起急性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄。該病人出現(xiàn)了休克癥狀，此時(shí)最有效的治療措施是在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓。