答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　最新七版的教材中描述到：2/3以上的患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌三種細(xì)菌引起，2個月以下的幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭氏陰性細(xì)菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸桿菌最多見。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　多數(shù)化腦是由于體內(nèi)感染灶(如上呼吸道、皮膚)的致病菌通過血行播散至腦膜。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　病毒性腦膜炎此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。

　　某些病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶(LDH4、LDH5)不增高可助鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　6、

　　【正確答案】 D

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　新生兒化膿性腦膜炎，腦膜刺激征不明顯，原因是顱縫及前囟未閉，對顱壓升高起緩沖作用。主要表現(xiàn)：眼神發(fā)直，抽搐，前囟膨隆，觸之緊張感，顱縫增寬，提示顱壓已明顯升高。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　地塞米松可穩(wěn)定細(xì)胞膜,防止毛細(xì)血管通透性增強,防止神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞受破壞和水腫發(fā)生,調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外水電解質(zhì)平衡,抗氧化,清除自由基,以減輕腦水腫。主要用于腦梗死腦水腫。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　嬰幼兒(2歲以下)因顱骨縫及囟門未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無腦膜刺激征，但前囟門飽滿有助診斷。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎雙球菌腦膜炎首選青霉素，但劑量要大，療程要長，至少2周，以免復(fù)發(fā)。流感桿菌腦膜炎首選氯霉素，氨芐青霉素。金黃色葡萄球菌腦膜炎首選萬古霉素，苯甲異惡唑青霉素。其它革蘭氏陰性桿菌選用第三代頭孢菌素及半合成青霉素。還可選用磺胺藥物治療

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎，存在菌血癥，細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點、瘀點、瘀斑。皮膚瘀點涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一。故選項D不正確。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素的主要不良反應(yīng)是抑制骨髓造血機能。

　　癥狀有二：一為可逆的各類血細(xì)胞減少，其中粒細(xì)胞首先下降，這一反應(yīng)與劑量和療程有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時停藥，可以恢復(fù);二是不可逆的再生障礙性貧血，雖然少見，但死亡率高。此反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)與劑量療程無直接關(guān)系�？赡芘c氯霉素抑制骨髓造血細(xì)胞內(nèi)線粒體中的與細(xì)菌相同的70S核蛋白體有關(guān)。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　針對革蘭陰性桿菌感染的腦膜炎首選的抗生素應(yīng)為氨芐青霉素，這是治療原則，也是記憶性知識點;

　　對于大腸桿菌性腦膜炎目前推薦使用的抗生素有：氨芐青霉素、氨基糖甙類、頭孢呋辛、丁胺卡那霉素等，臨床上可以聯(lián)合應(yīng)用氨芐青霉素和慶大霉素控制感染。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　氯霉素為脂溶性，通過彌散進入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，并可逆性地結(jié)合在細(xì)菌核糖體的 50S亞基上，使肽鏈增長受阻(可能由于抑制了肽酶的作用)，因此抑制了肽鏈的形成，從而阻止蛋白質(zhì)的合成。腦膜無炎癥時，腦脊液藥物濃度為血藥濃度的21%-50%，腦膜有炎癥時，可達血藥濃度的45%-89%，在新生兒和嬰幼兒中更高(對血腦屏障通透性好)。

　　更新的知識點：

　　以往多選用氯霉素或氨芐青霉，或氯霉素+氨芐青霉合用。但因氯霉素副作用較大，而第三代頭孢抗菌譜廣，療效好，因此目前主張用第三代頭孢(對血腦屏障通透性較好)。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎：血培養(yǎng) 化膿性腦膜炎時，血培養(yǎng)不一定獲陽性結(jié)果，但仍是明確病原菌的重要方法。新生兒化膿性腦膜炎的血培養(yǎng)陽性率甚高。也可以這樣理解新生兒抵抗力最低，自身免疫沒有建立，故陽性率就最高。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　注意是新生兒，出現(xiàn)這樣的前提，首先考慮的細(xì)菌就是大腸桿菌。

　　新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長短有關(guān)。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進行性增大。正常嬰兒在最早六個月頭圍增加每月1.2-1.3cm，本癥則為其2-3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲”(Maceen)征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時常暴露(日落征)。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴(yán)重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。 診斷：需要結(jié)合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　4、

　　【正確答案】 C

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　肺炎雙球菌感染后大量纖維蛋白及膿性滲出物覆蓋大腦半球表面，很快形成粘連，并發(fā)硬腦膜下積液、積膿、腦室梗阻擴大、腦積水繼發(fā)顱內(nèi)壓增高。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　硬腦膜下積液約30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎患兒多見。臨床特點為：①凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高;②或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識障礙、驚厥;③病程中出現(xiàn)進行性前囪飽滿或前囟隆起，顱縫分離，頭圍增大或顱內(nèi)壓增高等癥狀、為項透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療目的、積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量低于0.4g/L。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　細(xì)菌性的腦膜炎都是首選腦脊液檢查，化腦也不例外。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　嬰兒化膿性腦膜炎，已驚厥三次，說明顱壓明顯增高，

　　化腦的治療原則是：①病因治療，選擇敏感抗生素;②可適當(dāng)應(yīng)用激素，減輕腦水腫及細(xì)胞因子引起的炎癥反應(yīng);③對癥處理，如降溫;④保證足夠液體及熱量;⑤顱壓增高時用20%甘露醇;⑥禁忌抽腦脊液降顱壓，可引起腦疝，呼吸、心跳停止。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　CT可協(xié)助診斷，但確診還是有賴于硬膜下穿刺放出積液，同時也達到治療的目的。積液送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬膜下積液量不超過2ml,蛋白定量低于0.4g/L。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　此題正確選項為B。首選治療方案是頭孢三嗪。

　　頭孢三嗪【適應(yīng)癥】 用于肺炎、支氣管炎、腹膜炎、胸膜炎、皮膚和軟組織、尿路、膽道、骨及關(guān)節(jié)、耳鼻咽喉、創(chuàng)面等部位的感染，還用于腦膜炎敗血癥。

　　在流腦流行季節(jié)，年長兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點、瘀斑則更可疑。可先用青霉素、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，待明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。

　　所以不考慮E項。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　考慮患兒是扁桃腺炎，腫大的扁桃腺壓迫導(dǎo)致窒息及誘發(fā)痙攣，所以，首要的處理方法是保持呼吸道通暢，解痙。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　化膿性腦膜炎，約30%-60%的化膿性腦膜炎患兒出現(xiàn)硬腦膜下積液，1歲以下患兒較多見。多發(fā)生在化腦起病后7-10后，臨床特征是化腦積極治療過程中體溫不降，或退而復(fù)升;病程中出現(xiàn)進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大等。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　6個月的嬰兒患化膿性腦膜炎，疑有硬膜下積液。為明確診斷,首先需做下列哪項E.顱骨透照檢查

　　硬膜下積液是化膿性腦膜炎的并發(fā)癥之一，發(fā)生在起病的3-10天后，特征是在治療過程中體溫不降或退而復(fù)升;出現(xiàn)進行性前囟飽滿、頭圍增大、嘔吐，叩診呈破壺音等。需行頭顱X透視，必要時B超或CT掃描。七版教材中明確指出硬腦膜下積液：頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診仍有賴于硬膜下穿刺放出積液。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　苯巴比妥多用于嬰幼兒止驚，地西泮也能止驚但多用于6個月以上的。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者可疑腦膜炎，腦膜炎一般表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡，年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹，可出現(xiàn)驚厥和意識障礙，故應(yīng)首先進行腦脊液檢查。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　當(dāng)嬰兒化膿性腦膜炎懷疑合并硬膜下積液時，顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，硬膜下穿刺放出積液可起到確診加治療的目的。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　失神發(fā)作多見于兒童和少年期，沒有先兆。此病的臨床特點為短暫的意識喪失，突然開始，突然結(jié)束，發(fā)作時正在進行的活動中斷，雙目凝視，眼球短暫上翻，整個過程持續(xù)幾秒鐘后突然消失。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　<2>、

　　【正確答案】 C

　　<3>、

　　【正確答案】 D

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　高熱驚厥的診斷要點：6個月至5歲;驚厥發(fā)生于高熱或體溫上升時;發(fā)作前后無神經(jīng)系統(tǒng)異常。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　肺炎鏈球菌腦膜炎：為了盡快殺滅致病菌，控制感染，主張使用大劑量青霉素，頭孢類，因一般劑量的青霉素通過血腦屏障濃度有限，不易達到有效治療目的。

　　腦膜炎雙球菌腦膜炎：首選青霉素。

　　金葡菌腦膜炎治療： 由于金葡菌對健康搜索不少抗生素都有耐藥性而腦膜炎又是嚴(yán)重的感染因此應(yīng)盡力培養(yǎng)出細(xì)菌作藥敏試驗，以指導(dǎo)合理用藥。培養(yǎng)結(jié)果尚未出來時宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林，成人12g/d，兒童150～200mg/(kg·d)，靜脈注射或靜脈滴注。由于此兩品種透過血腦屏障均較差，故應(yīng)輔以鞘內(nèi)注射，亦可換用頭孢唑林、頭孢噻吩、去甲萬古霉素和利福平等。去甲萬古霉素對金葡菌有強大的抗菌活性，故去甲萬古霉素宜用于青霉素過敏患者或耐甲氧西林菌株所致者成人劑量2g/d兒童40mg/(kg·d)，溶于生理鹽水中分2次靜脈緩慢滴注。

　　流感嗜血桿菌：對磺胺、青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、氨芐青霉素和氯霉素均敏感,對b型莢膜流感桿菌的急性感染，尤其是腦膜炎、會厭炎，過去均以氨芐青霉素為首選。

　　結(jié)核性腦膜炎：抗結(jié)核治療，異煙肼、利福平、鏈霉素聯(lián)合用藥同時可用糖皮質(zhì)激素治療。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　硬膜下積液是小兒化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥之一

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　結(jié)核性腦膜炎可引起7.3.4.6.2對顱神經(jīng)障礙的癥狀，面神經(jīng)是第7對腦神經(jīng)。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　可引起菌血癥 細(xì)菌栓子經(jīng)血傳播可引起皮膚血管損害，出現(xiàn)皮膚出血點、瘀點、瘀斑。皮膚瘀點涂片檢菌是流行性腦脊髓膜炎重要的病原診斷方法之一